Pekeliling Perbendaharaan Malaysia) WP 1.

2/2013 Lampiran B-1

SENARAI SEMAK DOKUMEN YANG PERLU DIKEMUKAKAN BAGI PERMOHONAN TUNTUTAN

PERTUKARAN KE LUAR STESEN
*(Tuntutan Keluarga/Tuntutan Bujang)

Dokumen yang diperlukan :

1. *Salinan surat pertukaran.

2. *Salinan surat pertukaran suami atau isteri – jika berkenaan.
3. *Salinan Sijil Kahwin – jika berkenaan.
4. *Salinan kad pengenalan pegawai dan suami/isteri – jika berkenaan.
5. *Salinan sijil lahir/Kad pengenalan anak – jika berkenaan.
(Anak berumur 21 tahun ke bawah yang tidak bekerja layak sementara anak yang
bersekolah di IPTA/IPTS tidak layak)
6. *Salinan Surat Kelulusan Pertukaran Sekolah anak dari PPD jika pertukaran dalam & luar
Daerah (Sarawak) dan pindah antara negeri cuma perlu surat permohonan yang telah
ditandatangani oleh Guru Besar sahaja dan Jadual Ketiga – jika berkenaan.
7. Surat pengesahan menggaji pengasuh/orang gaji.
(pemohon sendiri yang sediakan dan tandatangan) – jika berkenaan.
8. Salinan kad pengenalan orang gaji –jika berkenaan.
9. *Surat pengesahan dari majikan yang suami atau isteri tidak memohon tuntutan pertukaran
ATAU surat pengesahan majikan yang mengesahkan suami atau isteri tempat bertugas –
jika berkenaan.
10. *Senarai barang-barang yang dibawa bersama.
11. Salinan green card/geran kenderaan
(Jika kenderaan bukan milik sendiri, kepilkan surat kebenaran menggunakan kenderaan
daripada pemilik kenderaan)
12. Resit ASAL tambang teksi/hotel (Sila tandatangan di atas resit) – jika berkenaan.
13. *Salinan muka hadapan buku akaun bank yang disahkan.
14. Boarding pass & tiket kapal terbang – ASAL (jika berkenaan)
15. *Salinan slip gaji.
16. *No. Telefon Bimbit dan Alamat emel WAJIB diisi dalam borang tuntutan.

Nota: 1. Sila SAHKAN semua salinan dokumen sokongan yang bertanda (*).
2. Wajib ditandakan dokumen berkaitan atau potong yang tidak berkenaan.
3. Ketiadaan dokumen-dokumen di atas menyebabkan pembayaran Tuntutan
Pertukaran ke Luar Stesen lewat diproses.
4. Pegawai menuntut kadar bujang (tetapi beliau berkeluarga).
5. Bagi pegawai bertukar dengan memangku pastikan elaun yang dituntut sebelum
dan selepas bertukar adalah mengikut gred pegawai sebelum dan selepas
memangku.
6. Sila pastikan amaun/butiran dokumen adalah betul sebelum dikemukakan ke Ibu
pejabat

01
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia) WP 1.2/2013 Lampiran B-1

LAMPIRAN B-1
TUNTUTAN ELAUN PERTUKARAN KE LUAR STESEN

MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON

Nama ( Huruf Besar ) : AMELIZA ANAK NYANUNG

No. Kad Pengenalan : 880429-13-5142

Gred/Kategori/[Kumpulan(**)]/Pangkat: Jawatan : PEGAWAI PENDIDIKAN SISWAZAH

DG44/ PELAKSANA/PENGURUSAN DAN
PROFESIONAL
Gaji : RM 4972.94
Elaun-Elaun : RM 2043.23 Taraf Perkahwinan : Belum/Sudah (*)
Pendapatan Berkahwin/Lain-lain (Sebutkan) :
( RM ) Jumlah : RM 7016.17 SUDAH BERKAHWIN

MAKLUMAT ISTERI/SUAMI PEGAWAI

Nama ( Huruf Besar ) : JOHNSTON ANAK PAWANG

No. Kad Pengenalan : 880211-13-5297

Gred/Kategori/[Kumpulan(**)]/Pangkat Jawatan : JURUTEKNIK NE3

Lain-lain ( Swasta ) : SWASTA

Gaji : RM 2790.00
Pendapatan Elaun-elaun : RM 150.00 Nama dan Alamat Kementerian/
( RM ) Jabatan/ Agensi/Majikan ( Swasta ) :
Jumlah : RM 2940.00 SESCO SIBU REGIONAL OFFICE,
JALAN DESHON TIMUR 96000 SIBU, SARAWAK
MAKLUMAT TANGGUNGAN
Bilangan : _____1_________orang (anak-anak serta seorang orang gaji) dan maklumatnya adalah
seperti berikut :
Umur No. K.P. atau
Nama (Tahun) Sijil Kelahiran

JORDAN JAPAM ANAK 3 TAHUN 181116-13-0057

JOHNSTON

02
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia) WP 1.2/2013 Lampiran B-1

MAKLUMAT PERTUKARAN
Tarikh kuatkuasa pertukaran : Tarikh melaksanakan pertukaran :
3 JANUARI 2022 7 JANUARI 2022

Nama dan Alamat Pejabat Lama : Nama dan Alamat Pejabat Baru :
SK ULU SUNGAI SIONG SK ST JUDE BUNAN GEGA
D/A PPD SIBU D/A PPD SERIAN
96000 SIBU, SARAWAK 94700 SERIAN,SARAWAK

Jarak antara pejabat lama dengan pejabat baru : 382 km

Alamat Rumah Lama : Alamat Rumah Baru :

BLOK A1, TINGKAT 2, NO 6, KUARTERS NO 401, BLOK 2 RPR TMN SRI MUHIBBAH,
PENDIDIKAN GURU JALAN DISA, 96000 JALAN KUCHING SERIAN, 93250 KUCHING, SARAWAK
SIBU, SARAWAK
MAKLUMAT TUNTUTAN
Unsur Bayaran Tetap :
(1) Elaun Makan :

Sebelum : RM 65.00 x 3 orang x 3 hari : RM 585.00

Selepas : RM 65.00 x 3 orang x 5 hari : RM 975.00
Jumlah : RM 1560.00
(2) Pemberian Perpindahan : (Kadar Bujang/Keluarga (*) RM 1200.00
Unsur Bayaran Berubah :

(3) Bayaran Sewa Hotel (termasuk Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan )
[ Resit ___________________________]

Sebelum : RM x orang x 3 hari : RM

Selepas : RM x orang x 5 hari : RM
Jumlah : RM
Atau Elaun Lojing ( Bagi pegawai sahaja ) :

Sebelum : RM 60.00 x 3 hari : RM 180.00

Selepas : RM 60.00 x 5 hari : RM 300.00
Jumlah : RM 480.00
(4) Tambang perjalanan :
(a) Tambang Pengangkutan Awam :
(i) Jalan Darat : RM
(ii) Jalan Air : RM
[ Resit _____________________]
(iii) Jalan Udara : RM
[Resit ______________________]

Jumlah : RM

03
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia) WP 1.2/2013 Lampiran B-1

MAKLUMAT TUNTUTAN
atau (b) Elaun Perjalanan Kenderaan : Jarak ___382______km
Jenis Kenderaan : TOYOTA VIOS No. Pendaftaran :QAA4758T
Kuasa : 1.5 Kelas Tuntutan :-

Bagi :
500 km pertama 382 km x 85 sen/km : RM 324.70
150 km selepas 500 km :________km x ______ sen/km : RM _______
150 km selepas 650 km :________km x ______ sen/km : RM _______
150 km selepas 800 km :________km x ______ sen/km : RM _______
150 km selepas 950 km :________km x ______ sen/km : RM _______
150 km selepas 1,100 km :________km x ______ sen/km : RM _______
150 km selepas 1,250 km :________km x ______ sen/km : RM _______
150 km selepas 1,400 km :________km x ______ sen/km : RM _______
150 km selepas 1,550 km :________km x ______ sen/km : RM _______
setiap km selepas
1,700 km :________km x ______sen/km : RM _______

Jumlah : RM 324.70

(5) Tambang pengangkutan barang ( Lihat Jadual 1 ) :

(i) Jalan Raya : Jarak _________ km

Bagi :

50 km ke bawah RM 180.00
200 km selepas 50 km : 50 km x 3.60 sen/km : RM 180.00
250 km selepas 250 km : 250 km x 2.70 sen/km : RM 675.00
250 km selepas 500 km : 32 km x 1.80 sen/km : RM 57.60
250 km selepas 750 km : _______km x _______ sen/km : RM
250 km selepas 1,000 km : _______km x _______ sen/km : RM
Setiap-tiap km selepas
1,000 km : _______km x _______ sen/km : RM
Jumlah : RM 1092.60
atau (ii) Jalan laut : ( Resit _______________________) : RM
JUMLAH [(1) hingga (5) ] RM 4657.30

Belanja Pelbagai [___1.5_____% daripada jumlah (1) hingga (5)] : RM 69.90

JUMLAH BESAR RM 4727.20

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa

(a) Perjalanan pada tarikh tersebut adalah benar

04
Pekeliling Perbendaharaan Malaysia) WP 1.2/2013 Lampiran B-1

(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah
peraturan-peraturan bagi pegawai bertukar yang berkuatkuasa semasa;

(c) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya; dan

(d) dengan ini saya tidak akan membuat tuntutan yang sama kepada
Kementerian/Jabatan/Agensi tempat bertugas lama/baru (*)

Tarikh : _____________________
( Tandatangan )

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah sebagai melaksanakan arahan pertukaran
sebagaimana kelayakan pegawai.

Tarikh : ____________ ______________________

( Tandatangan )

______________________
( Jawatan )
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI ( jika ada )

Pendahuluan Diri diberi RM
Tolak : Tuntutan sekarang RM
Baki di tuntut/ Baki dibayar balik RM

Peringatan

(a) Jika tuntutan ini hendak dibayar oleh Kementerian /Jabatan / Agensi tempat asal pegawai
bertugas, satu salinan borang tuntutan hendaklah dikemukakan ke Kementerian /Jabatan /
Agensi tempat baru pegawai bertugas. Jika tuntutan ini hendak dibayar oleh Kementerian
/Jabatan / Agensi tempat baru pegawai bertugas, satu salinan borang tuntutan hendaklah
dikemukakan ke Kementerian /Jabatan / Agensi tempat asal pegawai bertugas.

(b) Bagi isteri/suami pegawai yang bekerja, satu salinan borang yang telah diisi hendaklah
dikemukakan kepada Kementerian /Jabatan / Agensi / Majikan (Swasta) tempat isteri /
suami pegawai berkhidmat.

Catatan :
(*) - potong mana yang tidak berkenaan.
(**) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSM / SSB.

05