BORANG B-1

TUNTUTAN ELAUN PERTUKARAN KE LUAR STESEN

MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON

Nama (Huruf Besar) : NASRULLAH ANAS BIN CHE RAZALI

No. Kad Pengenalan : 891217-07-5188
Gred/Kategori/[Kumpulan (**)]/Pangkat : DG41 Jawatan :
Gaji : RM 2,064.73
Taraf Perkahwinan : Belum/Sudah
Pendapatan(RM) Elaun-elaun : RM 760.00
Berkahwin/Lain-lain (Sebutkan): Janda
Jumlah : RM 2,824.73
Nama Bank CIMB NO. A/C :
Jenis/Model :
No. Pendaftaran :
Kenderaan
Kuasa (c.c) :
Kelas Tuntutan : C

MAKLUMAT ISTERI/SUAMI PEGAWAI

Nama (Hurf Besar) :

No.Kad Pengenalan :
Gred/Kategori/[Kumpulan (**)]/Pangkat :
Jawatan :
Lain-lain (Swasta):
Gaji : RM
Nama dan Alamat Kementerian/
Elaun-elaun : RM Jabatan/Agensi/Majikan (Swasta):
Pendapatan(RM)
Jumlah : RM

MAKLUMAT TANGGUNGAN

Bilangan: orang (anak-anak serta seorang orang gaji) dan maklumatnya adalah seperti berikut:
No. K.P atau Sijil
Nama Umur (Tahun)
Kelahiran

MAKLUMAT PERTUKARAN

1
 BORANG B-1
Tarikh kuatkuasa pertukaran: Tarikh melaksanakan pertukaran :
Nama dan Alamat Pejabat Lama :
SK SG MOK D/A PEJABAT Nama dan Alamat Pejabat Baru :
PENDIDIKAN DAERAH ROMPIN 26800 SK BANDAR CHUKAI
KUALA ROMPIN PAHANG
Jarak antara pejabat lama dengan pejabat baru: 200 KM
Alamat Rumah Lama : Alamat Rumah Baru :
KUATERS GURU
MAKLUMAT TUNTUTAN
Unsur Bayaran Tetap :
(1) Elaun Makan:
Sebelum : RM 40 x 1 orang x 3 hari : RM 120
Selepas : RM 40 x 1 orang x 5 hari : RM 200

JUMLAH : RM 320.00
(2) Pemberian Pindahan : (Kadar Bujang/Keluarga(*) RM 350.00
Unsur Bayaran Berubah :
(3) Bayaran Sewa Hotel (termasuk Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan) [Resit ]
Sebelum : RM x 3 hari : RM
Selepas : RM x 5 hari : RM

JUMLAH : RM
atau Elaun Lojing (Bagi pegawai sahaja):
Sebelum : RM 55 x 3 hari : RM 165
Selepas : RM 55 x 5 hari : RM 275

JUMLAH : RM 440.00
(4) Tambang Perjalanan :
(a) Tambang Pengangkutan Awam:
(i) Jalan Darat : RM __________
(ii) Jalan Air (Resit _________) : RM __________
(iii) Jalan Udara (Resit _______) : RM __________

JUMLAH : RM 0.00

MAKLUMAT TUNTUTAN

atau (b) Elaun Perjalanan Kenderaan: Jarak 160 km

2
 BORANG B-1
Bagi:
500 km pertama 200 km x 0.60 sen/km: RM 120
150 km selepas 500 km: km x sen/km: RM
150 km selepas 650 km: km x sen/km: RM
150 km selepas 800 km: km x sen/km: RM
150 km selepas 950 km: km x sen/km: RM
150 km selepas 1,100 km: km x sen/km: RM
150 km selepas 1,250 km: km x sen/km: RM
150 km selepas 1,400 km: km x sen/km: RM
150 km selepas 1,550 km: km x sen/km: RM
Setiap km selepas
1,700 km km x sen/km: RM

JUMLAH : RM 120.00
(5) Tambang pengangkutan barang (Lihat Jadual 1):
(i) Jalan raya: Jarak 200 km
Bagi :
50 km ke bawah : RM 300.00
200 km selepas 50 km 150 km x 3.10 sen/km: RM 465.00
250 km selepas 200 km km x sen/km: RM
250 km selepas 500 km km x sen/km: RM
250 km selepas 750 km km x sen/km: RM
250 km selepas 1,000 km km x sen/km: RM
Setiap-tiap km
selepas 1,00 km km x sen/km: RM

JUMLAH : RM 765.00
atau(ii) Jalan laut : (Resit__________________________ ) RM
JUMLAH [(1) hingga (5)]: RM
Belanja Pelbagai [ 1 % daripada jumlah (1) hingga (5)] RM
JUMLAH BESAR RM

3
 BORANG B-1

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:
(a) perjalanan pada tarikh tersebut adalah benar;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan dibawah
peraturan-peraturan bagi pegawai bertukar yang berkuatkuasa semasa;
(c) butir-butir seperti yang dinyatakan dia atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya; dan
(d) dengan ini saya tidak akan membuat tuntutan yang sama kepada Kementerian/
Jabatan/Agensi tempat bertugas lama/baru(*).
Tarikh :
(Tandatangan)
PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah sebagai melaksanakan arahan pertukaran
sebagaimana Kelayakan pegawai.

(Tandatangan)
Tarikh:
(Nama)

(Jawatan)
b.p Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal
PENDAHULUAN DIRI (jika ada)
Pendahuluan Diri diberi RM 0.00
Tolak : Tuntutan sekarang RM 0.00
0.00
Baki dituntut/Baki dibayar RM

Peringatan
(a) Jika tuntutan ini hendak dibayar oleh Kementerian/Jabatan/Agensi tempat asal pegawai
bertugas, satu salinan borang tuntutan hendaklah dikemukakan kementerian /Jabatan/Agensi
tempat baru pegawai bertugas.
Jika tuntutan ini hendak dibayar oleh Kementerian/Jabatan/Agensi tempat baru
pegawai bertugas, satu salinan borang tuntutan hendaklah dikemukakan ke
Kementerian/Jabatan/Agensi tempat asal pegawai bertugas.
(b) Bagi isteri/suami pegawai yang bekerja, satu salinan borang yang telah lengkap diisi
hendaklah dikemukakan kepada Kementerian/Jabatan/Agensi/Majikan(swasta) tempat
isteri/suami pegawai berkhidmat.
Catatan:
(*) - potong mana yang tidak berkenaan
(**) - Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.