KP(PP)0137/43

LAMPIRAN III

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN 10 / 2020

( Bulan ) ( Tahun )

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama ( Huruf Besar ) : MUHAMMAD ARIF BIN SAINI

Sekolah :
No. Kad Pengenalan : No. Telefon
871205 – 04 - 5135 Rumah :

Gred / Kategori / [ Kumpulan (*) ] : DG41

Jawatan : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN SISWAZAH

Gaji : RM4022.94 No. Akaun : 1515930-3555-4

Pendapatan (RM) Elaun - elaun : RM2004.01 Nama Bank :

MAYBANK

Jumlah : RM 6026.95 No. Gaji : 20444781

Jenis/Model :

No. Pendaftaran :
Kenderaan
Kuasa (C.C) :

Kelas Tuntutan : A/B/C/D/E (**)

SK LONG LAPOK D/A PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH BARAM

Alamat Pejabat
JALAN KAMPUNG DAGANG 98050 MARUDI

SK LONG LAPOK D/A PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH BARAM

Alamat Rumah
JALAN KAMPUNG DAGANG 98050 MARUDI
 KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu
Jarak
Tarikh Tujuan Perjalanan / Tempat
( KM / RM )
Bertolak Sampai
PERJALANAN MELAWAT
ISTERI BERSALIN

24/6/2020 9.30 am 10.11 am Bertolak dari rumah ke RM41.00

Lapangan Terbang Bintulu
menaiki Grab.

11.45 am 1.50 pm Bertolak dari Bintulu ke KLIA RM286.20

menaiki kapal terbang.

1.57pm 2.52 pm Bertolak dari KLIA ke kampung RM68.12

Menaiki Grab.

PERJALANAN PULANG KE
SARAWAK

8/7/2020 6.00 am 6.30 am Bertolak dari KL SENTRAL ke RM 49.50

KLIA dengan menaiki ERL.

8.25 am 10.45 am Bertolak dari KLIA ke Bintulu RM377.99

dengan menaiki kapal terbang.

11.07 am 11.36 am Bertolak dari Lapangan Terbang RM34.00

Bintulu ke rumah.

JUMLAH: RM856.81
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :

500 km pertama : km x sen/km : RM

501 km km x sen/km : RM
1001 km km x sen/km : RM
1701 km dan km x sen/km : RM

Jumlah : RM
:

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ADR160586208021,ADR160586208022,
ADR160586208023 ] :RM 143.12

Bas [Resit ………………………………………………………..] : RM

Kereta 4WD/Hilux [ Resit - ] : RM

[ Tanpa Resit……………………………….] : RM

Feri [Resit No. ] : RM

Lain-lain [ ERL:23GFCE55
KAPAL TERBANG : 23245556935134,BMY2053777 ] : RM 713.69

Jumlah : RM 856.81

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

X Elaun Makan sebanyak RM / hari : RM

X Elaun Harian sebanyak RM / hari : RM

Jumlah : RM
 TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

3 X BSH sebanyak RM hari : RM 00

[ No. resit : ]23618, 30139

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : RM

X Elaun Lojing sebanyak RM hari :

Jumlah : RM3.006070.0004.00

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [Resit ………………………………………………….]: RM -

Tempat Letak Kereta [Resit ……………………………….]: RM -

Dobi [Resit ………………………………………………...]: RM -

Pos [Resit ………………………………………………….]: RM -

Telefon, Teleks, Fax [Resit ………………………………..]: RM -

Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3 %) : RM -

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan
Dan Brunei Darussalam sahaja]
Jumlah Tuntutan RM 856.81

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah
peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang
berkuatkuasa semasa;

(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM telah sebenarnya

dilakukan dan dibayar oleh saya;
 (d) panggilan telefon sebanyak RM Di buat atas urusan rasmi; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.

Tarikh : ………………………….
(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : ……………………… ………………………………

(Tandatangan)

(Nama)

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

Catatan:
(*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
(**) - potong mana yang tidak berkenaan.