LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

Bagi :

OKTOBE
R
(Bulan)

2013
(Tahun
)

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar)

NORUL AFIZA BINTI NOR ZAMANI

No. Kad Pengenalan

850818 03 - 5826

Gred/Kategori
[Kumpulan(*)]

DG41

Jawatan:

PPPS DG41

Pendapatan

Gaji :
Elaun-elaun:
Jumlah:
Jenis/Model:
No. Pendaftaran:
Kuasa (c.c):
Kelas Tuntutan:

Kenderaan

RM 3204.56
RM 1271.03
RM 4475.59
TOYOTA COROLLA
BEK 6919
1600
A / B / C /D/E (**)

Alamat Pejabat

SM.ST.FRANCIS XAVIER,
PETI SURAT 341,
89008,KENINGAU, SABAH.

Alamat Rumah

NO 8, TAMAN JUTA, JLN BANK BUMI,

89009 KENINGAU, SABAH.
No. Gaji :

Akaun Penerima

No. Akaun :
BANK RAKYAT
Nama Bank :
BANK RAKYAT, Keningau
Alamat Bank :
No. HP :
E-mail

013 - 8682646
fz_afiza@yahoo.com

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarik

28.10.201
3 hingga
31.10.201
3

Waktu
Bertol
Sampai
ak
7.40
pagi

8.00 pagi

Tujuan/Tempat

Perjalanan bagi Urusan rasmi

menghadiri Kursus Penataran
Pentaksiran Berasaskan Sekolah (PBS)
Tingkatan 3 2013, bertempat di SMK
Agama Keningau, Sabah.

Jarak
(km)

Tamban
g

40

40

80 km

RM 0

(10 km x 4 hari = 100 km)

4.20 ptg
28.10.201
3 hingga
31.10.201
3

4.00 ptg

Perjalanan pulang dari SMK Agama

Keningau balik ke rumah (Taman Juta,
Keningau).
(10 km x 4 hari = 100 km)

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi:
500km Pertama

80

Km X

70 Sen /

Km

RM 56.00
501KM hingga 1000Km

Km X

Sen /

1001Km hingga 1700Km :

Km X

Sen /

1700km hingga seterusnya:

Km X

Km
Km

Sen /

RM
RM
RM

Km

RM 56.00

JUMLAH

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi (Resit :

):

RM

Bas (Resit :

):

RM

Keretapi (Resit :

):

Feri (Resit :

RM

):

RM

Lain-lain

RM
RM

Jumlah:
TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN
hari x Elaun Makan sebanyak
4 hari x Elaun Harian sebanyak

RM 65.00/hari :
RM 32.50/hari : RM 32.50
Jumlah:

RM
RM 130.00
RM

130.00

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL(BSH)/ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM/hari
[ Resit :]

RM

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan :

1

malam x Elaun Lojing sebanyak RM

/hari : RM

RM

lah :

Jum RM

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol (Resit :) :

RM

Tempat Letak Kereta (Resit :.) :

RM

Dobi (Resit :) :

RM

Pos (Resit :..) :

RM

Telefon ( Resit :.) :

Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%)
(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan
dan Brunei Darussalam sahaja)

RM
RM

Tuntutan:

Jumlah RM 186.00

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:
a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan
rasmi.
b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah
peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang
berkuatkuasa dan dibayar oleh saya.
c) Perbelanjaan yang bertanda (*) sebanyak RM .......... telah sebenarnya dilakukan
dan dibayar oleh saya.
d) Panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi, dan
e) Butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.
Tarikh:

31.10.2013

..
Tandatangan

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.
Tarikh:.

.
(Tandatangan)
..
( Nama )

..
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal
Pendahuluan Diri diberi :

RM

Tolak : Tuntutan sekarang

RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik :

RM

Catatan:
(*)
(**)

Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

Potong mana yang tidak berkenaan.