LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI

/
(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) :
No.
No. Kad Pengenalan :
Gred/Kategori/
[ Kumpulan (*) ]

Jawatan

HP
:

Gaji
Elaun-Elaun
Jumlah
Jenis/Model
:

: RM
: RM
: RM
:

No. Pendaftaran :
Kuasa (C.C)

Kelas Tuntutan :

Alamat Pejabat :

Alamat Rumah :

Rumah :

Pendapatan
(RM)

Kenderaan

Sekolah :
Telefo
n

A/B/C/D/E (**)

No. Akaun
:
Nama Bank :
Alamat Bank :

KENYATAAN

TUNTUTAN

Waktu
Tarikh

Bertola
k

Sampai

Tujuan / Tempat

Jarak
(km)

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :
500 km pertama :

:
km
sen/km :

RM

501 km selepas

1000 km

:
km
Sen/km :

RM

1001 km selepas

1700 km

:
km
Sen/km :

RM

1701 km selepas

dan
seterusnya

: .... km x .
Sen/km :

RM

Setiap km selepas

1,700 km

: .... km x .
Sen/km :

RM

JUMLAH : RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit ..
] :

RM

Bas
[ Resit
] :

RM

Van [ Tanpa Resit .

] :

RM

Feri / Bot [ Resit

....]

RM

:
Lain-lain :

RM
JUMLAH : RM
TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

Bagi SEMENANJUNG MALAYSIA:

[
RM

] x Elaun Makan sebanyak

/sehari :

RM

[
RM

] x Elaun Makan (Kursus)

/sehari :

RM

[
RM

] x Elaun Harian sebanyak

/sehari :

[
RM

] x Elaun Harian (Kursus)

/sehari :

RM
RM

Bagi SARAWAK/SABAH
[
] x Elaun Makan sebanyak
/sehari :

RM

RM

[
] x Elaun Makan (Kursus)
/sehari :

RM

RM
RM

x Elaun Harian sebanyak

RM

x Elaun Harian (Kursus)

RM

RM

/sehari :
[
/sehari :
JUMLAH

RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL / ELAUN LOJING

Bagi SEMENANJUNG MALAYSIA :
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

RM

[
] x Elaun Sewa Hotel
RM
/hari :
[Resit
. :
[
] x Elaun Lojing sebanyak
RM
/hari :
Bagi SARAWAK / SABAH
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan
[
] x Elaun Sewa Hotel
RM
/hari :
[Resit
. :
[
] x Elaun Lojing (Kursus) sebanyak
RM
/hari :
[
] x Elaun Lojing sebanyak
RM
/hari :
JUMLAH

RM
RM

RM
RM

RM
RM
: RM

TUNTUTAN PELBAGAI
Pelbagai [Resit Bayaran Yuran Kursus

RM

Tempat Letak Kereta [Resit ..]

RM

Dobi [Resit ]

RM

Pos [Resit .]

RM

Telefon, Teleks, Faks [Resit ..]

RM

Kerugian Pertukaran Matawang Asing (@ 3%)

RM

[Bagi Pertukaran Matawang asing (@ 3%) dan Brunei Darussalam sahaja)

RM

JUMLAH TUNTUTAN:

RM

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

a)
b)
c)
d)
e)

perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi
pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuat kuasa semasa;
perbelanjaan yang bertanda ( * ) berjumlah sebanyak RM
telah sebenarnya dilakukan
dan dibayar oleh saya;
panggilan telefon sebanyak RM .. dibuat atas urusan rasmi; dan
butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya

Tarikh :
(Tandatangan)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh :

Tandatangan :

Nama :

Jawatan :

PENDAHULUAN DIRI (JIKA ADA)

Pendahuluan Diri diberi
Tolak : Tuntutan sekarang
Baki dituntut / Baki dibayar balik :
Catatan :

( * ) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.

RMRMRM

( ** ) - potong mana yang tidak berkenaan.