LPM/ AM 18 pin.

5/96 LAMPIRAN A

KENYATAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI MAC (Bulan ) / 2012 (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI Nama (Huruf Besar) No.Kad Pengenalan Gred/Kategori/ [ Kumpulan (*) Jawatan

MUHAMMAD AZFAR BIN ROSLEY

: 880821-07-5033 : DG 41 : PROFESIONAL : GURU PENOLONG Gaji : RM 1967.20 : RM 900 : RM 2867.20

Pendapatan (RM)

Elaun-Elaun Jumlah

Kenderaan

Jenis/Model : TEKSI No.Pendaftaran : Kuasa(C.C) : Kelas Tuntutan :

Alamat Pejabat

SK BATU LAUT, 42800, TANJUNG SEPAT, KUALA LANGAT, SELANGOR DARUL EHSAN
No Telefon: 03-31481066

Alamat Rumah

78, JLN BAIDURI 6, TMN BAIDURI, 42700, BANTING, SELANGOR

No Tel/ Tel Bimbit: 0125868789

No Akaun Nama Bank Alamat Bank

164137476861

BANK SIMPANAN NASIONAL CAWANGAN NIBONG TEBAL

Jarak/Teksi Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan /Tempat KM/ RM

BENGKEL ORIENTASI GURU BAHARU SEKOLAH RENDAH NEGERI SELANGOR BIL.2/2O12 5.3.2012 5.3.2012 7.00 a.m 7.10 a.m 7.10 a.m 8.00 a.m Dari rumah ke Perhentian Teksi Banting Dari Perhentian Teksi Banting ke JPN Selangor (Jalan Jambu Bol 4/3E, Seksyen 4, 40604 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan) Feri Lumut-Pangkor-Lumut. Dari JPN Selangor (Jalan Jambu Bol 4/3E, Seksyen 4, 40604 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan) ke Perhentian Teksi Banting. Dari Perhentian Teksi Banting ke rumah. RM 3.60 RM 22

5.3.2012 8.3.2012

4.45 p.m 10.15p.m

5.10 p.m 11.15p.m

RM 10 RM 22

8.3.2012

11.15p.m

11.25pm

RM 3.60

Jumlah RM 61.20

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Jenis Kenderaan: Bagi : 500 km pertama : 501 hingga 1,000 km : 1,001 hingga 1,700 km : 1,701 km dan seterusnya :

No.Pendaftaran:

Kuasa :

km km km km

x x x x

Sen/km: Sen/km: Sen/km: Sen/km:

RM RM RM RM

Jumlah TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM Teksi [ Resit ] Bas [ Resit ] Feri [ Resit] Lain-lain : : : : Feri Lumut Pangkor - Lumut

RM RM 51.20 RM RM RM RM 10.00

Keretapi [ Resit ] :

Jumlah RM TUNTUTAN ELAUN MAKAN /ELAUN HARIAN x Elaun Makan sebanyak RM / hari 3 x Elaun Harian sebanyak RM / hari Jumlah TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ ELAUN LOJING x BSH sebanyak RM Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan x Elaun Lojing sebanyak RM 140 /hari / hari [Resit : ] RM RM RM RM RM RM

Jumlah TUNTUTAN PELBAGAI Tol [ Resit]: Tempat Letak Kereta [ Resit ] : Dobi [Resit]: Pos [Resit]: Telefon, Teleks, faks [Resit] : Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3% ) [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimatan dan Brunei Darussalam sahaja] Jumlah Jumlah Tuntutan

RM RM RM RM RM RM RM RM

PENGAKUAN Saya mengaku bahawa : (a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; (b)tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/ atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; (c)perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak saya. RM 395 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh

(d)Panggilan telefon sebanyak RM/ dibuat atas urusan rasmi; dan (e)butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: 28-2-2012

________________ (Tandatangan) PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut atas urusan rasmi.

Tarikh:_________________

__________________ (Tandatangan) __________________ (Nama) __________________ (Jawatan) b.p Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawal PENDAHULUAN DIRI(jika ada)

Pendahuluan Diri diberi Tolak :Tuntutan sekarang Baki dituntut /Baki dibayar balik Catatan: (*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB. (**) - potong mana yang tidak berkenaan.

RM RM RM