LPM/AM 18 PIN 1/04

Lampiran "A"

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI ( Bulan ) / ( Tahun )

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) No. Kad Pengenalan Gred/Kategori/ [Kumpulan (*)] Jawatan : : : Gaji Pendapatan (RM) Elaun-elaun Jumlah Jenis/Model Kenderaan No. Pendaftaran Kuasa (C.C) Kelas Tuntutan Alamat Pejabat : : : : : : : Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat/kursus Kilometer Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat/kursus Kilometer 0.00 0.00 0.00 No. Akaun Nama Bank Alamat Bank : : : : : No. Telefon Sekolah : Rumah :

Alamat Rumah

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan / Tempat Teksi (RM) Jarak (km)

JUMLAH A

0.00

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan / Tempat Teksi (RM) Jarak (km)

JUMLAH B JUMLAH A + B

0.00 0.00

0 0

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan / Tempat Teksi (RM) Jarak (km)

JUMLAH C JUMLAH A + B + C

0.00 0.00

0 0

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan / Tempat Teksi (RM) Jarak (km)

JUMLAH E JUMLAH A + B + C + D + E

0.00 0.00

0 0

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan / Tempat Teksi (RM) Jarak (km)

JUMLAH F JUMLAH A + B + C + D + E + F

0.00 0.00

0 0

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi: Bagi 500 km pertama Bagi 501 km hingga 1000 km Bagi 1001 km hingga 1700 km Bagi 1701 km dan seterusnya : : : : km km km km km x x x x 60 55 45 40 sen/km sen/km sen/km sen/km Jumlah : : : : RM RM RM RM RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi Bas [ Resit [ Resit [ Resit ] ] ] ] ] Jumlah : : : : : RM RM RM RM RM RM

Kereta Api Feri

[ Resit [ Resit

Lain-lain

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

x x x x x Elaun Makan sebanyak RM Elaun Harian sebanyak RM /hari /hari / sehari / sehari / sehari Jumlah : : : : : RM RM RM RM RM RM

Sarapan Pagi 20% daripada Elaun Makan : RM RM Makan T/Hari 40% daripada Elaun Makan : RM RM Makan Malam 40% daripada Elaun Makan : RM RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

x [ Resit Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan x Elaun Lojing sebanyak RM /hari Jumlah BSH sebanyak RM /hari ] : : : RM RM RM RM

TUNTUTAN PELAGAI
Tol [ Resit Tempat Letak Kereta Dobi Pos [ Resit [ Resit ] ] ] ] ] : : : : : : RM RM RM RM RM RM RM RM

Telefon, Teleks, Faks Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3% ) [ Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brinei Darussalam sahaja ]

Jumlah JUMLAH TUNTUTAN

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa : (a) (b) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi; dan butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

(c)

(d) (e)

Tarikh : (Tandatangan)

PENGESAHAN
Adalah disahkan perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : (Tandatangan)

(Nama)

PENYELIA KAWASAN SPM 2004 (Jawatan) b.p. Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi Tolak : Tuntutan sekarang Baki dituntut / Baki dibayar balik RM RM RM

Catatan : (*) jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB potong mana yang tidak berkenaan.

(**) -

(LPM/AM(17) -- Pin.10/2004

LEMBAGA PEPERIKSAAN KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

TUNTUTAN BAGI BAYARAN-BAYARAN DAN PERBELANJAAN

Peperiksaan
1. Nama Penuh (Dalam Huruf Besar)
4. Jawatan 5. Gred

200
2. No. Kad Pengenalan 3. No. Fail Cukai Pendapatan 6. Gaji Pokok 9. No. Telefon 9.1 Alamat E-mail

TIADA
7. No. Akaun Bank 7.1 Nama Bank 7.2 Alamat Bank

8.

Alamat Ibu Pejabat / Sekolah

10. Alamat Rumah

11. Nama Matapelajaran 14. Nama Pusat/Tempat* (Untuk Diisi oleh semua Pengawas) 16. Bayaran Pengelolaan

--

12. Kod Kertas

--

13. Nombor Kod Pemeriksa 15. No. Pusat Kod

--

Ringgit

Sen

16.1 Bayaran bagi lain-lain perlantikan RM 16.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Matapelajaran/Ketua Pengawas/Penolong Pengawas RM Jumlah Kecil ( 16.1 + 16.2 ) 17. Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir 18. Perbelanjaan pos surat-surat 18.1 Belanja setem bagi surat-surat berdaftar (dengan resit) RM 18.2 Belanja setem bagi surat-surat biasa RM Jumlah Kecil ( 18.1 + 18.2 ) 19. Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan (dengan resit-resit seperti borang LPM/AM (17C) 20. Bayaran Pemeriksaan 20.1 20.1.1 20.2 20.2.1 kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksa) RM kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksa) RM kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LPM/AM(19)) RM kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LPM/AM(19)) RM Jumlah Kecil ( 20.1 + 20.2 ) 21. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama 21.1 Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM Jumlah Kecil ( 21.1 + 21.2) 22. Bayaran Ketua Pasukan Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM 23. Jumlah tuntutan Elaun Perjalanan (seperti borang LPM/AM (18)) 24. Bayaran bagi Panggilan Telefon (seperti borang LPM/AM (17D)) 25. Bayaran untuk membeli alat-alat tulis/bahan peperiksaan (dengan resit seperti borang LPM/AM(17 E)) 26. Bayaran Elaun Kerani / Pegawai Sambilan / Pengemas Bilik 27. Jumlah perbelanjaan minuman mesyuarat (dengan resit atau surat AKUAN) 28. Jumlah tuntutan dengan perkataan ( Ringgit Malaysia ) 29. Saya mengaku bahawa butir-butir yang tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan-perbelanjaan tuntutan yang sebenar. Jumlah Tuntutan bagi setiap Penolong Pemeriksa. bagi setiap Pasukan RM 21.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa matapelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa RM (seperti borang LPM/AM(17A) (seperti borang LPM/AM(17B)

A B

C D

F G H I J K L

Tandatangan yang membuat tuntutan (Nama: 30. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar. Tarikh :

UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM

Tandatangan Nama : Jawatan :**PENYELIA KAWASAN SPM 2004 Tarikh :

Disemak oleh : Tarikh :

* **

Potong yang tidak sesuai Nyatakan sama ada Pengarah Pendidikan.Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab.

LPM/AM/17(E)
JOHOR
NEGERI

LEMBAGA PEPERIKSAAN KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

TUNTUTAN PENGAWASAN SEWAAN* Peperiksaan : : Borang ini digunakan untuk menyokong tuntutan yang dibuat di atas Borang (LPM/AM/17) Pin.7/95 Hendaklah dipenuhi dalam DUA SALINAN. Nama Penuh : No. Kad Pengenalan : Alamat Sekolah :

Bil.

Bil. Calon

Tarikh Peperiksaan

Masa Peperiksaan Dari - Hingga

No. Kertas & Nama Mata Pelajaran 2.1, 3.4, C1 2.2, 3.1, C2 2.3, 3.2, B1, C3 1.1, 2.5, B2 1.2, M2, 3.3, B3 1.3, 3.5, C4 2.6, 3.6, C5 2.4, 3.7, C6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

33 65 32 31 59 61 43 33

12/2/2002 12/3/2002 12/4/2002 12/5/2002 12/6/2002 12/9/2002 12/10/2002 12/11/2002

1500 - 1800 1500 - 1800 1500 - 1800 1500 - 1800 1500 - 1800 1500 - 1800 1500 - 1800 1500 - 1800

Jumlah Sidang/Hari*
*(Potong yang tidak berkenaan)

Jumlah Tuntutan pengawasan untuk kadar RM

720.00 8

bagi

sidang / hari dengan sesidang / hari *.

90.00

PENGAKUAN Saya mengaku tuntutan yang tersebut di atas adalah benar

Tandatangan : Tarikh :

Ref : Exams/OS MALAYSIA

CLAIM FOR EXPENSES MALAYSIAN CENTRES

CENTRE CODE
:

I815/01 & I815/02 PLT PolyMuar

EXAMINATION :

NAME OF HALL :

DECEMBER 2004

RM

c NOTES

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Chief Invigilator's fee Deputy Chief Invigilator's fee Invigilator's fee

days at days at days at

720 00
a) Delete any items not applicable

Regional Co-ordinator's fee RM 400.00 Sweeper

b) For audit purposes all vouchers and receipts must be attached c) Any advance payment must be accounted for in the section headed "Less payment on a/c"

Postage Travelling Room Rental/Hall Rental Less payment on a/c Total RM

1327 40

REMITTANCE PAYABLE TO (capitals) :

ADDRESS :

FOR ASSOCIATION USE ONLY ACCA GLASGOW Good/Services Red Date : Date : APPROVED REGISTER Code Signed Date ACCOUNT NO.

DECEMBER 2004

headed "Less payment

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan / Tempat Teksi (RM)

18.10.2004

7.00 pg

MUSYUARAT Dari rumah ke SMK Air Hitam,Muar, menghadiri mesyuarat Keselamatan, Pengurusan dan Pengendalian Peperiksaan SPM 2004 ZON A. 4.50 ptg Dari SMK Air Hitam Muar balik ke rumah kediaman.

30.10.2004

6.00 pg

PENGIRING Dari rumah kediaman ke Bilik Kebal SMK Raja Muda, mengiringi ketua pengawas mengambil kertas soalan SPM. Dari Bilik Kebal SMK Raja Muda mengiringi ketua pengawas ke Pusat JF001 SMK Pekan Bahru. Dari Pusat JF001 SMK Pekan Bahru mengiring Ketua Pengwas ke Pejabat Posdan Bilik Kebal mengepos dan menghantar bahan peperiksaan. 6.15 ptg Dari Bilik Kebal balik ke rumah kediaman. 1 x E.Harian KETUA PENGAWAS Dari rumah kediaman ke Bilik Kebal SMK Raja Muda, ambil kertas soalan SPM 2004 Dari Bilik Kebal SMK Raja Muda diiringi oleh pengawas pengiring ke Pusat JF001 SMK Pekan Bahru mengendalikan peperiksaan SPM 2004. Dari Pusat JF001 SMK Pekan Bahru diringi oleh pengawas pengiring ke Pejabat Pos, mengepos skrip. Dari Pejabat Pos diiringi oleh pengawas pengiring ke Bilik Kebal SMK Raja Muda, hantar bahan pepeiksaan. 6.15 ptg Dari Bilik Kebal SMK Raja Muda balik ke rumah kediaman. 1 x E.Harian

20.00

30.12.2004

6.00 pg

20.00

30.12.2004

6.00 pg 6.00ptg

PENGAWAS Dari rumah kediaman ke Pusat JF123, SK Pinang Condong, mengawas peperiksaan UPSR 2004. Dari SK Pinang Condong balik ke rumah kediaman.

JUMLAH B JUMLAH A + B

40.00 0.00

Jarak (km)

12

12

22 0 0

22

15

12 4 8 19

11 19