LP/Am 17A

LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

IKH

TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKHTISAS

PeperiksaanSPM.Tahun2015..
1. Nama Penuh :

2. No. Kad Pengenalan :

741107105194

(Dalam Huruf Besar)

ROZITA BINTI MUSTAPA

3. No.Fail Cukai Pendapatan SG20533393010

4.Jawatan : PPPS

5.Gred :

DG44

9. No Tel.Pej

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah :

SMK (P) BUKIT KUDA, JALAN PERAK, 41300 KLANG

11. Alamat Rumah :

6. Gaji Pokokrm4790.60

NO 155 JALAN TUN SAMBANTHAN,

7. No Gaji :12773834

0333424810

10. No.Akaun Bank :

9.1 No Tel. Bimbit :

0169758175

9.2 No Faksimili :

0333432282

9.3 Alamat E-mail :

ibu4abs@gmail.com

12083020232033
10.1 Nama Bank :
BANK ISLAM
10.2 Caw.Bank: TANJUNG KARANG, SELANGOR

TAMAN SRI ANDALAS, 41200 KLANG, SELANGOR

12. Nama Matapelajaran :

13. Kod Kertas :

15. Nama Pusat/ Tempat :* SMK KAMPONG JAWA

14. No.Kod Pemeriksa :

16. No. Pusat : BA114

(Untuk diisi oleh semua Pengawas)

17. Bayaran Pengelola

Kod

Ringgit

Sen

17.1 Bayaran bagi lain-lain perlantikan RM .

17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Mata Pelajaran/Ketua Pengawas/Pen. Pengawas RM300.00
Jumlah Kecil (17.1 + 17.2)

18.Belanja setem bagi surat biasa dan surat berdaftar (borang LP/Am 17B )

19. Bayaran Peperiksaan:

19.1.1 . kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM ..
senaskah(seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) -RM
19.2 kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM
senaskah(seperti dalam borang peruntukan pemeriksaanLP/AM 19) -RM
19.1.2 kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM
C

Jumlah Kecil (19.1+19.2)

20. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksan Bersama:
20.1 . Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM bagi setiap Pasukan - RM
20.2 Bayaran minima kepada Pemeriksan mata pelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa - RM .

21. Bayaran Ketua Pasukan :

Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM..bagi setiap Penolong Pemeriksa
22. Jumlah tuntutan

RINGGIT MALAYSIA TIGA RATUS SAHAJA

23. Saya mengaku bahawa butir - butir tersebut di atas ialah bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar .

.
Tandatangan yang membuat tuntutan

(Nama : ROZITA BINTI MUSTAPA )

24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar.
..
Tandatangan (

Disemak oleh :

Nama :
Jawatan :**

UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP

Tarikh:
Tarikh :

* Potong yang tidak berkenaan

**Nyatakan sama ada Pengarah Pelajaran/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab