LP/Am 17A

LEMBAGA PEPERIKSAAM MALAYSIA

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKHTISAS

2021
Peperiksaan : SIJIL PELAJARAN MALAYSIA Tahun : ………………………..

1. Nama Penuh : ABU bin kassim 2. No. Kad Pengenalan :

(Dalam Huruf Besar)
3. N0. Fail Cukai Pendapatan : SG22287373060

4.Jawatan : PPPLD/GURU PENOLONG 5. Gred : DG42 6. Gaji Pokok : RM 4870.15 7. No. Gaji :
10908887

8. Alamat Ibu Pejabat / Sekolah : SK. KODIANG, 06100 KODING, KEDAH 9. No. Tel. Pej : 04-9255726
10. No. Akaun Bank :
152068977173
9.1 No. Tel. Bimbit : 0192344444

10.1 Nama Bank :

9.2 No. Faksmili : MALAYAN BANKING BERHAD

11. Alamat Rumah: NO. 132 TMN DESA BUKIT TINGGI, 06200 9.3 Alamat E-mail :
KEPALA BATAS, JITRA, KEDAH
. 10.2 Caw. Bank : JITRA

12. Nama Mata Pelajaran : 13. Kod Kertas : 14. Nombor Kod Pemeriksa :

15. Nama Pusat / Tempat* :

16. No. Pusat:
(Untuk diisi oleh semua Pengawas)
17. Bayaran Pengelola Kod Ringgit Sen
17.1. Bayaran bagi lain-lain perlantikan S= RM 12.00 (12Sesi)
17.2. Bayaran bagi Penyeliaan Kawasan/Penyelia Matapelajaran/Ketua Pengawas/Pen. Pengawas : RM225.00
(Jumlah Kecil (17.1 + 17..2 ) R
A M 2 3 7 0 0

18. Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/ Pentaksir B

19. Bayaran Pemeriksaan
19.1. … ………….. kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM
Senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan ).
19.1.1 ………………kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM………….
Senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan). RM……………..
19.2. ……………….kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM……………
Senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LPM/AM(19) ). RM………………..
19.2.1 ……………..kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM……………..
Jumlah Kecil (19.1 + 19.2) C

20. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama

21.1 ……………….. Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM…………. Bagi setiap Pasukan – RM………….…..
21.2. Bayaran minima kepada Pemeriksa matapelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa – RM…………….. D

21. Bayaran Ketua Pasukan

………………….Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM………….bagi setiap Penolong Pemeriksa E

R
22. Jumlah tuntutan : RM 237.00 M 2 3 7 0 0

23. Saya mengaku bahawa butir-butir yang tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar.

………………………………………………….
Tandatangan yang membuat tuntutan
( ) Tarikh : 30.03.2022
24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar
UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM
…………………………………………………..
Tandatangan Disemak Oleh …………………………………………
Nama :
Jawatan : Tarikh: Tarikh ………………………………………………….
* Potong yang tidak berkenaan
**Nyatakan sama ada Pengarah Pendidikan /Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan /Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab