LP/Am 17A Pin.

1/2021

LEMBAGA PEPERIKSAAN TP
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Peperiksaan SIJIL PELAJARAN MALAYSIA Tahun 2022

1.Nama Penuh: 2.No. Kad Pengenalan :

(Dalam Huruf Besar ) ASLAN BIN SELLANG 920407-12-5473
3.No.Fail Cukai Pendapatan:
IG 26754775070
4.Jawatan: Pegawai Perkhidmatan Pendidikan 5.Gred: DG41 6.Gaji Pokok: RM 3616.94 7.No Gaji 20593116

8.Alamat Ibu Pejabat/Sekolah : 9.No Tel Pej: 10.No.Akaun Bank:

SM KONVEN SAINT URSULA, TAWAU SABAH, 1002502088154

9.1 No Tel.Bimbit;
0128380949
9.2 No Faksimili; 10.1 Nama Bank: BANK ISLAM

11.Alamat Rumah : TB450, Lorong 9, Taman Ria Heigh, Jalan Utara,91000 9.3 Alamat E-mail :
Tawau Sabah. Landesign92@gmail.com 10.2 Caw Bank: TAWAU

12.Nama Matapelajaran: PENDIDIKAN SENI VISUAL KERTAS 2 13.Kod Kertas: 2611/2 14.No.Kod Pemeriksa H1004

15.Nama Pusat/Tempat : PUSAT KEGIATAN GURU TAMPARULI SABAH 16.No.Pusat : SR037, SR110, SA211,SK343, SR022
(Untuk diisi oleh semua Pengawas )
Kod Akaun Kod Borang Ringgit Sen
E.makan/ E.harian B0221xxx
Lodjing B0221xxx
Perjalanan B0221xxx
Kereta api B0221xxx
Feri/Boat B0221xxx
Flight B0221xxx
Pelbagai B0221xxx
17.Tuntutan elauan perjalanan (Borang WP 1.4 Lampiran C )

A
18. Penyata bayaran pengiriman surat-surat biasa/ surat berdaftar ( Borang LP/Am 178 B0223xxx
Pin 1/2021):
B
19.Penyata bayaran pengiriman bungkusan-bungkusan (Borang LP/Am Pin. 1/2021): B0222xxx
C
20.Penyata bayaran panggilan telefon ( Borang LP/Am 17D Pin. 1/2021 ): B0223xxx
D
21.Penyata pembelian alat-alat tulis ( Borang LP/Am 17E Pin. 1/2021): B0227xxx
E
22.Penyata bayaran minuman mesyuarat ( Borang LP/Am 17F Pin. 1/2021 ): B0229xxx
F
23.Penyata Bayaran sewa dewan / bilik mesyuarat ( Borang LP/Am 17J Pin. 1/2021): B0224xxx
G
24.Jumlah tuntutan (RM) 1 8 3 2 . 0 0

25.Saya mengaku bahawa butir-butir tersebut di atas ialah bayaran dan perbelanjaan yang sebenar yang telah dibayar oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya mengemukakan
tuntutan palsu, saya boleh dikenakan Tindakan di bawah Seksyen 18. Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009.(Akta 694) (Kesalahan dengan maksud untuk
memperdayakan principal dan ejen)

…………………………………………………………………………..
Tandatangan Pemohon

( Nama:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………) Tarikh:……………………………………………….
26. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah atas urusan rasmi UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP

………………………………………………………………………………………………………………
Tandatangan
Nama:
Jawatan: Tarikh;
Disemak Oleh…………………………………………..
Tarikh……………………………………………………
 LP/Am 17A Pin.1/2021

LEMBAGA PEPERIKSAAN TP
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Peperiksaan SIJIL PELAJARAN MALAYSIA Tahun 2022