LP/Am 17

LEMBAGA PEPERIKSAAN TNT

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

TUNTUTAN PERJALANAN DAN LAIN-LAIN PERBELANJAAN

Peperiksaan : Tahun :
1. Nama Penuh : 2. No. Kad Pengenalan
(Dalam huruf Besar)
3. No. Fail Cukai Pendapatan :

4. Jawatan : 5. Gred : 6. Gaji Pokok :

7. No. Gaji :

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah : 9. No. Tel. Pej : 10. No. Akaun Bank :

9.1 No. Tel Bimbit :

9.2 No. Faksimili : 10.1 Nama Bank :

11. Alamat Rumah :

9.3 Alamat e-mel :

10.2 Caw. Bank :

12. Nama Mata Pelajaran : 13. Kod Kertas : 14. Kod Pemeriksa :

15. Nama Pusat/Tempat : 16. No. Pusat :

(Untuk diisi oleh semua Pengawas)

Kod Ringgit Sen

17. Jumlah tuntutan elaun perjalanan (Lampiran A) A

18. Belanja setem bagi surat biasa dan surat berdaftar (Borang LP/AM 17B) B

19. Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan (Borang LP/Am 17C) C

20. Bayaran bagi panggilan telefon (Borang LP/Am 17E) D

21. Bayaran untuk membeli alat-alat tulis/ bahan peperiksaan (Borang LP/Am 17E) E

22. Bayaran sewa dewan / bilik mesyuarat / mendahulukan wang sendiri kepada Pengemas Bilik F

23. Jumlah perbelanjaan minuman mesyuarat / taklimat G

24. Jumlah tuntutan

23. Saya mengaku bahawa butir-butir tersebut di atas ialah bayaran dan perbelanjaan yang sebenar yang telah dibayar oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya mengemukakan
tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009. [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud untuk memperdayakan
prinsipal oleh ejen)

…………………………………………………………..
Tandatangan Pemohon

Nama : Tarikh :

24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas urusan rasmi UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN

………………………………………………………..
Tandatangan Disemak oleh :

Nama : Tarikh :

Jawatan :** Tarikh :

*Potong yang tidak berkenaan

**Nayatakan sama ada Pegawai Meja/Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama/Ketua Pasukan atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab
 LP/Am 17
LEMBAGA PEPERIKSAAN TNT
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

TUNTUTAN PERJALANAN DAN LAIN-LAIN PERBELANJAAN

Peperiksaan : Tahun :
1. Nama Penuh : 2. No. Kad Pengenalan
(Dalam huruf Besar) 101010-11-1211
AHMAD AFZANIZAN BIN MOHD 3. No. Fail Cukai Pendapatan :
SG123456789
4. Jawatan : GURU PENOLONG 5. Gred : DG48 6. Gaji Pokok :
RM10000.00 7. No. Gaji : 123456789
8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah : 9. No. Tel. Pej : 10. No. Akaun Bank :
09-6213030
SMK TENGKU MIZAN ZAINAL ABIDIN, 21300 KUALA 9.1 No. Tel Bimbit : 12345678910
019-9212510
NERUS, TERENGGANU
9.2 No. Faksimili : 10.1 Nama Bank :
09-6213030
11. Alamat Rumah :
9.3 Alamat e-mel :
CIMB BANK
PT101798, KG. BANGGOL TOK JIRING,
21300 KUALA NERUS, TERENGGANU afzanizan.mohd@moe.gov.my 10.2 Caw. Bank : KUALA LUMPUR

12. Nama Mata Pelajaran : 13. Kod Kertas : 14. Kod Pemeriksa :

15. Nama Pusat/Tempat : 16. No. Pusat :

(Untuk diisi oleh semua Pengawas) SMKA SHEIKH ABDUL MALEK TA901

Kod Ringgit Sen

17. Jumlah tuntutan elaun perjalanan (Lampiran A) A 7 5 8 0

18. Belanja setem bagi surat biasa dan surat berdaftar (Borang LP/AM 17B) B

19. Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan (Borang LP/Am 17C) C

20. Bayaran bagi panggilan telefon (Borang LP/Am 17E) D

21. Bayaran untuk membeli alat-alat tulis/ bahan peperiksaan (Borang LP/Am 17E) E

22. Bayaran sewa dewan / bilik mesyuarat / mendahulukan wang sendiri kepada Pengemas Bilik F 2 6 0 0

23. Jumlah perbelanjaan minuman mesyuarat / taklimat G 2 4 0 0

24. Jumlah tuntutan 1 2 5 8 0

23. Saya mengaku bahawa butir-butir tersebut di atas ialah bayaran dan perbelanjaan yang sebenar yang telah dibayar oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya mengemukakan
tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009. [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud untuk memperdayakan
prinsipal oleh ejen)

…………………………………………………………..
Tandatangan Pemohon

Nama : AHMAD AFZANIZAN BIN MOHD Tarikh : 6 SEPTEMBER 2023

24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas urusan rasmi UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN

………………………………………………………..
Tandatangan Disemak oleh :

Nama : Tarikh :

Jawatan :** Tarikh :

*Potong yang tidak berkenaan

**Nayatakan sama ada Pegawai Meja/Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama/Ketua Pasukan atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab