KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Pejabat Pendidikan Daerah Gombak

|abatan Pendidikan Negeri Selangor
Tingkat 3, Kompleks Selayang MalI Tel :03 - 61203200
Ialan SU 9, Taman Selayang Utama Faks : O3 - 61381997
68100 Batu Caves, Selangor Laman Web : http://jpnselangor.moe.gov.my

Ruj. Kami: PPDG.UPK 800-2lllt J1d.4 ( ).

Tarikh : 18 Julai 2019
Pengetua,
Setotan Menengah Negeri Selangor.

Melalui dan Salinan kepada ;

Pegawai Pendidikan Daerah,

Pejabat Pendidikan Daerah Negeri Selangor.
(u,p. : Penyelia Kelab Persatuan & Badan Beruniform)

Tuan,

MAKLUMAN PERUBAHAN TARIKH PERTANDINGAN KAWAD KAKI PASUKAN BADAN

BERUNIFORM SEKOLAH MENENGAH KATEGORI LELAKT PERINGKAT NEGERI
SELANGOR TAHUN 2019

Dengan hormatnya perkara di atas adalah dirujuk.

2. Sukacita dimaklumkan Pertandingan Kawad Kaki Pasukan Badan Beruniform Sekolah Menengah
(Lelaki) Peringkat Negeri Selangor bagi tahun 2019 yang dijangka akan diadakan padazs Julai 2019 telah
diubah kepada ketetapan seperti berikut :

Tarikh : 31 Julai 7019 (Rabu)

Tempat : Markas Briged Kesebelas, Kem Sungai Buloh.
Masa pendaftaran : 7.30 pagi

3. Untuk makluman pihak tuan, perubahan ini terpaksa dilakukan atas faktor pertindihan tarikh
dengan program utama pihak Kem Sungai Buloh. Sehubungan dengan itu, mohon jasa baik pihak tuan
untuk memaklumkan kepada Pengurus Pasukan di daerah / sekolah tuan berhubung perkara ini. Yuran
penyertaan sebanyak RM 200 satu platun akan dikenakan bagi membanfu menampung kos pengurusan
program. Urusan pengangkutan dan makan minum pelajar adalah di bawah tanggungiawab sekolah
masing-masing. Yuran penyertaan hendaklah dibayar secara tunai atau cek atas nama RUMPUN ILMU
ENTERPRISE pada atau sebelum 31 Julai 2019 dengan menggunakan sebahagian peruntukan PIBG /
Sumbangan luar / Kedai Buku / Koperasi / Kantin.

4. Sebarang kemtsykilan tuan boleh menghubungi En Muhamad Ikhwan b, Zainal, Penyelia

Kelab Persatuan / Badan Beruniform PPD Gombak melalui talian 03-61203242 I 012-7826165.
Kerjasama dan sokongan pihak tuan amat dihargai disanjung tinggi.
t
Sekian, terima kasih. .
"

"BERKHIDMAT UNTUK NEGARA"

Saya menjalankan amanah,
?.
a

. SAJOLI BrN MASDOR)

Pegawai Pendidikan Daerah
Pejabat Pendidikan Daerah Gombak
P(KPB)

MENERAJUI TRANSFORMASI
o
 KHMTNTARIA}"] -
PBNDIDIKAN
MALAYgIA
I Jetbalan Pcndidikan Negeri lielnngor
l'e.jebot l'en<lidikan Drcr*h Combak

BORANG PENYERTIIAN PITSUKIIN

PERTANDINGAN KAWAD KAKI PASUKAN BADAN BERUNIFORM SEKOLAH MENENGAH KATEGORI LELAKI
PERINGKAT NEGERI SELANGOR 2019

DAERAH : SEKOLAH:

UNIT PASUKAN

GURU PENGIRING i) _

ii)

KATEGORI GO/NGO/KRS
BIL NAMA MURID NO. K/P SEKOLAH
t
2
3
4
5
6
7
8
9
10
LT
t2
13
t4
15
15
77
18
19
20
2t
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Disahkan oleh :
 JPS/SPK-UK/06

xffiMxw-rhwt&N
PIINT}[DIKAN
M&L"lf:fSK/'"

SURAT AKUAN KEBENARAN WAR]S MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

No Kad
Saya
Pengenalan :

Beralamat di

No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama dibawah :

Nama Pelajar
Tingkatan No.Pengenalan / S.Lahir :

Sekolah :

Saya dengan ini memberikebenaran bertulis saya kepada anak/ jagaan saya untuk menyertai:
PERTANDINGAN KAWAD KAKI PASUKAN BADAN BERUNIFORM
Nama Program SEKOLAH MENENGAH KATEGORI LELAKIPERINGKAT NEGERI
SELANGOR 2019

Latihan Pusat

Tarikh
31 JULAI 2019 I KEM SUNGAI BULOH
Program
Anjuran JABATAN PENDIDIKAN SELANGOR
Kelolaan PEJABAT PENDIDIKAN.DAERAH GOMBAK

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/
Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3, Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit,
Nyatakan (jika ada) r potong yang berkenaan

Tarikh :
Tandatangan lbu Bapa I Penjagal
Waris
.-
PENGAKUAN SAKSI

Saya dengan ini memperakukan 6ahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh: Tandatangan Saksi :

Nama:
No.Kad Pengenalan:

Disahkan oleh Pengetua/

Guru Besar / Cop rasmi

Hrt Ciptr TtrpdilrrrPJPHScl.2Ol{

 JPS/SPK-UK/07
,&#h* I(F.MEN'r[,RIAN
f{-ffi-tr
".-q*;"c"
I'Hl\ L)l I )l l(AN
MAI_AYStA

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

PERTANDINGAN KAWAD KAKI PASUKAN BADAN

NAMA AKTIVITI BERI.INIFORM SEKOLAH MENENGAH KATEGORI
LELAKI PERINGKAT NEGERI SELANGOR 2019
TARIKH DANTEMPAT
PROGRAM
31 JULAI 2OI9 I KEM SUNGAI BULOH

PERINGKAT AKTIVITI PERINGKAT NEGERI

TARIKH DANTEMPAT
LATIHAN PUSAT
NAMA PENUH MURID

NO. K.P/SrJrL LAHrR

NO.INSURANS
JANTINA
NO. TELEFON BIMBIT
NO. TELEFON RUMAH
PENIAGA

REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi,

STLATANDAKAN J lXa,"yA" DAN xiXe,"TrDAK"Dr PETAKYANG BERKENAAN:

Pernah Pening atau sakit kepala yang
teruk
Pernah bermasalah pernafasan atau asma
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut
Pernah alami kecederaan r:ada tulans
Pernah alami sakit iantuns
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang
cirit-birit?
Kumpulan Darah
Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah memounvai sakit sawan (eoileosv)
Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinsei
Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami masalah buah pinssans
lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau
Rhesus

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI IIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGANANDA" \

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PETAJAR ADALAH

Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Guru Besar : Tarikh:
i
.....,..i.................,.

Hrl Ciptr Trrprlilrrr€JPH*rl.2Ol{