LAMPIRAN A KENYATAAN TUNTUTAN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN MAC TAHUN 2012

MAKLUMAT PEGAWAI Nama No. Kad Pengenalan Gred/Kategori/Kumpulan Jawatan : JOEFENDI BIN KASSIM : 840913-08-6219 : N1 SOKONGAN 2 : PEMBANTU AM PEJABAT Nama Bank No Akaun Bank Pendapatan (RM) No Gaji Gaji Elaun Jumlah Jenis/Model Kenderaan No. Pendaftaran Kuasa (c.c) Kelas Tuntutan Alamat Pejabat : BANK RAKYAT :22-026-150897-0 : 20145237 : RM 812.51 : RM 475.00 : RM 1762.51 : : : : A/B/C/D/E (**) MOTOSIKAL

SMK DOKTOR BURHANUDDIN 34000 TAIPING, PERAK DARUL RIDZUAN

No Tel. Pejabat No Fax Pejabat

05-8072213 8072842

Alamat Rumah

NO 10B BATU 41/2 JALAN KUALA KANGSAR 34700 SIMPANG TAIPING PERAK. 017-5960636

No. Tel. Bimbit Alamat E-mel

*Semua ruangan perlu diisi lengkap (termasuk No. Tel. Bimbit dan Alamat E-Mel) KENYATAAN TUNTUTAN Tarikh Bertolak Sampai Tempat/Tujuan Jarak (KM) (RM)

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi : 500 km pertama : 501 1,000 km 1,001 1,700 km 1,701 km dan seterusnya Km x Km x Km x Km x sen/km: RM sen/km: RM sen/km: RM sen/km: RM

Jumlah : RM TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [Resit Bas [Resit ] ] ] ] ] : RM : RM : RM : RM : RM

Kereta Api [Resit Feri [Resit

Lain-lain [

Jumlah : RM TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

x Elaun Makan sebanyak RM x Elaun Harian sebanyak RM x Elaun Makan sebanyak RM x Elaun harian sebanyak RM / hari / hari / hari / hari : : : : RM RM RM RM

Jumlah :

RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM/ hari : RM

[Resit ] Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan RM x : : RM RM

X Elaun Lojing sebanyak RM x /hari

Jumlah

RM

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [Resit dilampirkan ] : : : : : : Jumlah : RM RM RM RM RM RM

Tempat Letak Kereta [Resit .. ] Dobi [Resit .]

Fax [Resit urusan rasmi .] Telefon, Teleks, Faks [Resit ] Kerugian pertukaran matawang asing @ 3%) [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]

RM
RM 49.60

Jumlah Tuntutan : PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa: (a) (b)

Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturanperaturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM49.60 dan dibayar oleh saya; telah sebenarnya dilakukan

(c) (d) (e)

Panggilan telefon sebanyak RM .. dibuat atas urusan rasmi; dan Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : 5 April 2012

(Tandatangan)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi. Tarikh : . (Tandatangan) (Nama) (Jawatan) b.p. Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan diri diberi Tolak : Tuntutan sekarang RM RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik Catatan: (*) (**) -

RM

jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB. potong mana yang tidak berkenaan.

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA : Jabatan/ Bahagian : --------------------------

Nama

Jenis Kenderaan: --------------------Nombor Kuasa Kelas : --------------------: --------------------: ---------------------

Kepada ketua Jabatan/Bahagian, Saya---------------------------------------dengan ini memohon kebenaran puan untuk menggunakan kereta saya sendiri dalam menjalankan tugas rasmi ke tempat-tempat berikut dan menuntut elaun hitungan KM Kelas. Tarikh Tempat Dilawati Jenis Tugas Hitungan Km Pergi Dan Balik

Sebab-sebab mengapa kereta saya perlu digunakan adalah: a) b) Tarikh:. . Tanda Tangan Pegawai

Dipenuhkan oleh Ketua Jabatan: Saya mengaku bahawa adalah amat mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta beliau dalam perjalanan tersebut di atas dan permohonan itu adalah diluluskan dengan syarat berikut: i. ii. Tarikh :. .. Tandatangan Ketua Bahagian/Jabatan Nama :

Cop Rasmi : 6

SURAT PENGAKUAN DIRI

JUMLAH ( RM ) PERKARA TARIKH RESIT DI SERTAKAN () RESIT TIDAK DI SERTAKAN ()

TOUCH N GO ATAU

RESIT TOL

NO SIRI: ... PERGI DARI TOL.. KE TOL. ... DARI TOL.. KE TOL.. ... DARI TOL. KE TOL. ... BALIK DARI TOL KE TOL. ... DARI TOL.. KE TOL.. . DARI TOL. KE TOL.. SEMUA RESIT PERJALANAN PERGI DAN BALIK ... ( TEKSI, BAS, FERI, BOT EKSPRES, ERL, KERETAPI, PARKING, SALINAN KEDUA TIKET KAPAL TERBANG YANG DI BAYAR SENDIRI DAN LAIN-LAIN LAGI .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

BAHAWASANYA SAYA NO KAD

PENGENALAN

MENGAKUI TELAH/AKAN MEMBUAT PEMBAYARAN SEPERTI DIATAS. YANG BENAR, ..