Pekeliling Perbendaharaan Malaysia)

WP 1.2/2013 Lampiran B-1

LAMPIRAN B-1
TUNTUTAN ELAUN PERTUKARAN KE LUAR STESEN
MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON
Nama ( Huruf Besar ) : Ahmad Bin Abdul Wahab
No. Kad Pengenalan : 610429-08-6117
Gred/Kategori/[Kumpulan(**)]/Pangkat :
KP44(Memangku)

Pendapatan
( RM )

Jawatan : Pegawai Pertahanan Awam

Gaji
Elaun-Elaun

: RM 5,461.56
: RM 850.00

Jumlah

: RM 6,311.56

Taraf Perkahwinan : Belum/Sudah (*)

Berkahwin/Lain-lain (Sebutkan) : Berkahwin

MAKLUMAT ISTERI/SUAMI PEGAWAI

Nama ( Huruf Besar ) : Sarimah Binti Hamdan
No. Kad Pengenalan

: 620405-08-6250

Gred/Kategori/[Kumpulan(**)]/Pangkat
Lain-lain ( Swasta ) :
Pendapatan
( RM )

Gaji
Elaun-elaun

Jawatan

: RM
: RM

: Suri Rumah

Nama dan Alamat Kementerian/

Jabatan/ Agensi/Majikan ( Swasta ) :

Jumlah : RM
MAKLUMAT TANGGUNGAN
Bilangan : _____2_________orang (anak-anak serta seorang orang gaji) dan maklumatnya adalah seperti berikut :
Umur
No. K.P. atau
Nama
(Tahun)
Sijil Kelahiran
1) Sarimah Bt Hamdan
2) Nabil Ikram B Ahmad

54 Tahun
18 Tahun

620405-08-6250
981216-08-7469

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia)

WP 1.2/2013 Lampiran B-1

MAKLUMAT PERTUKARAN
Tarikh kuatkuasa pertukaran : 18 Julai 2016

Tarikh melaksanakan pertukaran : 25 Julai 2016

Nama dan Alamat Pejabat Lama :

Jabatan Sukarelawan Malaysia Negeri Perak
Aras 2,Kompleks KDN,Persiaran Meru Utama,Bandar
Meru Raya,Jalan Jelapang,30020 Ipoh ,Perak

Nama dan Alamat Pejabat Baru :

Jabatan Sukarelawan Malaysia Negeri Kedah
Aras 4,Bangunan KDN Kompleks Pentadbiran Kerajaan
Persekutuan ,Bandar Muadzam Shah 06550 Anak Bukit Alor
Setar

Jarak antara pejabat lama dengan pejabat baru :

km 287 KM

Alamat Rumah Lama :

No 48 Jalan Lakeville 31 ,Bandar Universiti
Seri Iskandar,Perak Darul Ridzuan

Alamat Rumah Baru :

No 118,Jalan 5/6,Taman Seri Aman
Anak Bukit
05105 Alor Setar
Kedah Darul Aman
MAKLUMAT TUNTUTAN

Unsur Bayaran Tetap :

(1)

(2)

Elaun Makan

Sebelum
Selepas

:
:

RM
RM

45
45

x
x

3
3

orang x 3 hari :
orang x 5 hari :
Jumlah :

Pemberian Perpindahan : (Kadar Bujang/Keluarga (*)

RM 405.00
RM 675.00
RM 1,080.00
RM 700.00

Unsur Bayaran Berubah :

(3)

Bayaran Sewa Hotel (termasuk Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan )

[ Resit ____98158_______________________]
Sebelum
Selepas

:
:

RM
RM

240

x
x

orang x 1 hari :
orang x 5 hari :
Jumlah
:

RM 720.00
RM
RM 720.00

Atau Elaun Lojing ( Bagi pegawai sahaja ) :

Sebelum :
Selepas :

RM
RM

55.00
55.00

x
x

2 hari
5 hari

:
:

RM 110.00
RM 275.00

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia)

WP 1.2/2013 Lampiran B-1

Jumlah

RM 385.00

(4) Tambang perjalanan :

(a) Tambang Pengangkutan Awam :
(i)
(ii)
(iii)

Jalan Darat
:
Jalan Air
:
[ Resit _____________________]
Jalan Udara
:
[Resit ______________________]
Jumlah :

RM
RM
RM
RM

MAKLUMAT TUNTUTAN
atau (b) Elaun Perjalanan Kenderaan :
Jenis Kenderaan :
Proton Inspira
Kuasa
:
2000 cc

Jarak 287 km
No. Pendaftaran : WYX4290
Kelas Tuntutan : A

Bagi :
500 km pertama
150 km selepas
150 km selepas
150 km selepas
150 km selepas
150 km selepas
150 km selepas
150 km selepas
150 km selepas
setiap km selepas
1,700 km

(5)

287
km
500 km :________km
650 km :________km
800 km :________km
950 km :________km
1,100 km :________km
1,250 km :________km
1,400 km :________km
1,550 km :________km

x 0.70 sen/km :
x ______ sen/km :
x ______ sen/km :
x ______ sen/km :
x ______ sen/km :
x ______ sen/km :
x ______ sen/km :
x ______ sen/km :
x ______ sen/km :

:________km x ______sen/km

RM 200.90
RM _______
RM _______
RM _______
RM _______
RM _______
RM _______
RM _______
RM _______
:

RM ______

Jumlah :

RM 200.90

Tambang pengangkutan barang ( Lihat Jadual 1 ) :

(i) Jalan Raya : Jarak _________ km
Bagi :

50 km ke bawah
200 km selepas
50 km : _______km x _______ sen/km :
250 km selepas
250 km : _______km x _______ sen/km :
250 km selepas
500 km : _______km x _______ sen/km :
250 km selepas
750 km : _______km x _______ sen/km :
250 km selepas
1,000 km : _______km x _______ sen/km :
Setiap-tiap km selepas
1,000 km
: _______km x _______ sen/km :
Jumlah
atau (ii) Jalan laut : ( Resit _______________________)
:

RM
RM
RM
RM
RM
RM
:

RM
RM
RM

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia)

WP 1.2/2013 Lampiran B-1

JUMLAH [(1) hingga (5) ]

Belanja Pelbagai [____1________% daripada jumlah (1) hingga (5)]

JUMLAH BESAR

RM

3,085.90

RM

30.86

RM

3,116.76

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa
(a)

Perjalanan pada tarikh tersebut adalah benar

(b)

Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi
pegawai bertukar yang berkuatkuasa semasa;

(c)

butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya; dan

(d)

dengan ini saya tidak akan membuat tuntutan yang sama kepada Kementerian/Jabatan/Agensi tempat
bertugas lama/baru (*)

Tarikh :

_____________________
( Tandatangan )
PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah sebagai melaksanakan arahan pertukaran sebagaimana
Kelayakan pegawai
Tarikh : ____________

______________________
( Tandatangan )
______________________
( Nama )
______________________
( Jawatan )
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal
PENDAHULUAN DIRI ( jika ada )

Pendahuluan Diri diberi

Tolak : Tuntutan sekarang

RM
RM

Baki di tuntut/ Baki dibayar balik

RM

Peringatan
(a) Jika tuntutan ini hendak dibayar oleh Kementerian /Jabatan / Agensi tempat asal pegawai bertugas, satu salinan borang
tuntutan hendaklah dikemukakan ke Kementerian /Jabatan / Agensi tempat baru pegawai bertugas. Jika tuntutan ini
hendak dibayar oleh Kementerian /Jabatan / Agensi tempat baru pegawai bertugas, satu salinan borang tuntutan
hendaklah dikemukakan ke Kementerian /Jabatan / Agensi tempat asal pegawai bertugas.

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia)

WP 1.2/2013 Lampiran B-1

(b) Bagi isteri/suami pegawai yang bekerja, satu salinan borang yang telah diisi hendaklah dikemukakan kepada
Kementerian /Jabatan / Agensi / Majikan (Swasta) tempat isteri / suami pegawai berkhidmat.
Catatan :
(*)
(**)

- potong mana yang tidak berkenaan.

- jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSM / SSB.