BAT

F 530 (Pind 1/93)

ANGKATAN TENTERA MALAYSIA

Ruj. Fail: MK LOG KEM (TAD).

500-6/3/1

Tarikh: 2018

SURAT PENGESAHAN DIRI DAN PENGAKUAN PEGAWAI

PENGARAH/PENGUASA PERUBATAN/PEGAWAI PERUBATAN YANG MENJAGA

HOSPITAL/KLINIK: HOSPITAL SERDANG

Tuan,

1. Dengan ini disahkan bahawa penama di bawah adalah seoarang pegawai kerajaan di pejabat ini

Nama Pegawai: MAHRUS BIN MAMYUDI Pangkat: KOPERAL

No Tentera/KP: 1143350 Gred Gaji: ZA04 B4 Gaji Pokok: RM 3,296.34

Jawatan: KERANI Kelayakan Kelas Wad: KELAS 2

Alamat penuh Pasukan: MARKAS LOGISTIK TENTERA DARAT, KEM IMPHAL, JALAN PADANG
TEMBAK, 50634 KUALA LUMPUR

2. Pegawai berkenaan/Isteri/suami/ibu/bapa/anak/ahli keluarga * pegawai berkenaan seperti butir-

butir di bawah memerlukan rawatan.

Nama: ROHANA BINTI SULOR

No Tentera/KP 790717-10-5002 Perhubungan Keluarga: ISTERI

3. Jabatan ini bersetuju akan memotong dari gaji pegawai ini bagi menjelaskan bil hospital untuk
rawatan berkenaan.

(Tandatangan Ketua Jabatan)

Nama: MEJ MOHD ZAMRI BIN ISMAIL (3007339)

Jawatan: KOMANDAN KEM (Cop Rasmi Jabatan)

No Tel: 03-26921333 Samb 4088

PERAKUAN PEGAWAI MEMBENARKAN POTONGAN GAJI BAGI MENJELASKAN BAYARAN

BIL HOSPITAL ATAS RAWATAN YANG DITERIMA

Saya 1143350 KPL MAHRUS BIN MAMYUDI yang sekarang menerima gaji pokok sebanyak RM 3,296.34
di Kementerian/Jabatan PERTAHANAN bertanggungjawab menjelaskan bayaran yang dituntut dan
dengan ini membenarkan dan memberi kuasa kepada Ketua Jabatan memotong gaji saya bagi menjelaskan
bayaran hospital yang dikenakan kepada Diri saya/ahli keluarga/ibu/ bapa** saya seperti maklumat-maklumat
seperti berikut:

Nama: ROHANA BINTI SULOR

No Gaji: - Perhubungan Keluarga: ISTERI

(Tandatangan Pegawai)

No Tentera/KP: 1143350

Catatan: Butir-butir di atas hendaklah diisi dengan lengkap dalam 4 salinan.

- 1 salinan asal hendaklah disimpan oleh pegawai sendiri untuk dikemukan kepada pihak hospital.
- 1 salinan untuk pejabat/bahagian/unit yang menguruskan gaji pegawai berkenaan.
- 1 salinan untuk disimpan oleh pegawai rekod.
- 1 salinan ke UGAT.
* Tempoh laku surat ini ialah 3 bulan daripada tarikh di atas.
** Potong mana yang tidak berkenaan.

Salinan kepada

Urusan Gaji Angkatan Tentera

Bahagian Perkhidmatan Anggota
Jalan Padang Tembak
50634 KUALA LUMPUR

Fail Pegawai: