LAMPIRAN A

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

BIASISWA KECIL PERSEKUTUAN ( BKP2 & BKP3 ) /
BIASISWA KELAS PERSEDIAAN UNIVERSITI ( BKPUA & BKPUS )
BAGI TAHUN 20___

Permohonan Tercicir Rayuan

Kod Sekolah : ________ Nama Sekolah : _______________________________

BAHAGIAN A : BUTIRAN DIRI (untuk diisi oleh pemohon)

(i) Nama Pemohon
(iii
(ii) No. Kad Pengenalan Jantina
)
(iv) Tingkatan
(vi) Tarikh Lahir
(viii
(vii) Kaum Agama
)
(x) Alamat Rumah

Bil. Tanggungan
(xi)
Keluarga
(xii) Jumlah Pendapatan Kasar Ibu bapa /
Penjaga
RM sebulan

BAHAGIAN B : PENGAKUAN IBU / BAPA / PENJAGA

PERINGATAN
Pernyataan butiran yang palsu dengan niat memperdaya atau mengelirukan
Kementerian Pelajaran Malaysia bagi meluluskan Skim bantuan ini adalah melakukan
satu kesalahan rasuah di bawah Seksyen 18 Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuhan
Malaysia 2009 yang membawa hukuman penjara selama tempoh tidak melebihi 20
tahun dan denda tidak kurang daripada 5 kali ganda jumlah atau nilai butiran matang
yang palsu atau silap itu dapat dinilai atau berbentuk wang, atau RM10,000.00,
mengikut mana-mana yang lebih tinggi.

Ketua Pesuruhjaya
Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia

PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA
Saya telah baca peringatan di atas dan mengaku bahawa semua butiran yang telah
diberikan di atas adalah benar dan pihak sekolah, Jabatan Pelajaran Negeri berhak
membatalkan biasiswa anak saya sekiranya butir-butir yang diberikan oleh saya adalah
tidak benar. Saya sedar bahawa sebarang pernyataan palsu akan mendedahkan saya
kepada pendakwaan di bawah undang-undang yang berkuat kuasa di Malaysia.

Tarikh : Tanda tangan Ibu/ Bapa /Penjaga :

BAHAGIAN C : BUTIRAN AKADEMIK
(Peperiksaan tahun berakhir yang pernah diduduki oleh pemohon)
(Pilih 7 mata pelajaran terbaik termasuk Bahasa Melayu)
Peperiksaan / Gred
Bil Mata Pelajaran Akhir
UPSR PMR SPM
Tahun
Pemahaman
1. Bahasa Melayu
Penulisan
2. Bahasa Inggeris
3. Matematik
4. Sains
5. Sejarah
6. Geografi
7. Pendidikan Islam / Pendidikan Moral
8. Kemahiran Hidup Bersepadu

BAHAGIAN D : AKTIVITI (Sila sertakan salinan dokumen yang disahkan)

Sila tandakan (/) di ruang berkenaan
SUKAN
a. Mewakili Negeri / Negara
b. Mewakili Daerah
c. Mewakili Sekolah
d. Mewakili Rumah / Kelas / Tingkatan
PAKAIAN SERAGAM
a. Ketua / Group Leader / Drum Major
b. AJK / Sarjan / Korporal / Lans Korporal atau lain-lain
c. Ahli Biasa
PERSATUAN
a. Ketua Pengawas / Pengerusi
b. Naib Pengerusi / Pengawas / Setiausaha / Pengawas Perpustakaan
c. Penolong Setiausaha / Bendahari
d. Ahli Jawatankuasa
e. Ahli Biasa
BAHAGIAN E : PENGESAHAN SEKOLAH

Pihak sekolah mengesahkan maklumat diatas adalah benar. Sekiranya didapati

maklumat-maklumat yang dikemukakan ini tidak betul atau murid ini terlibat dalam kes
disiplin, tindakan akan diambil untuk menarik balik penawaran biasiswa ini.

Tanda tangan Pengetua :

Cap Rasmi : Tarikh :

 LAMPIRA
NL

Tarikh : .............................
Pengetua
..............................................................
..............................................................

PERMOHONAN UNTUK MENGELUARKAN WANG BIASISWA

1. Nama : ................................................................................................................
2. Tingkatan : .........................................................................................................
3. No. Kad Pengenalan : ........................................................................................
4. No. Biasiswa : ....................................................................................................
5. No. Akaun: ................................................................................................
6. Jumlah yang diperlukan : RM ............................................................................
(Ringgit
Malaysia : ............................................................................................)
7. Tujuan wang dikeluarkan :-
7.1 : ................................................................................ RM .............................
7.2 : ................................................................................ RM .............................
7.3 : ................................................................................ RM .............................
JUMLAH RM ............................

...................................... .................................................................
Tandatangan Murid Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga

Permohonan disokong / tidak disokong.

................................. .................................................
Tarikh (Tandatangan Guru Tingkatan)

Permohonan diluluskan / tidak diluluskan.

Buku Akaun mesti dikembalikan pada ..........................................

................................. .................................................
Tarikh (Tandatangan Guru Biasiswa)

................................. .................................................
Tarikh (Pengesahan Bank dan Cap Rasmi)
* Sila gunakan pen berdakwat biru sahaja
 LAMPIRAN M
Kepada : Ruj. Kami :
Tarikh :
.......................................................
.......................................................
.......................................................

Tuan/Puan,

MELANGGAR SYARAT-SYARAT TAWARAN BIASISWA

(AMARAN PERTAMA / KEDUA / KETIGA)

Dukacita dimaklumkan bahawa anak / tanggungan tuan/puan

bernama
....................................................................................................Tingkatan ..................
telah melanggar syarat-syarat tawaran Biasiswa seperti yang tercatat di dalam Surat
Persetujuan / Aku Janji yang tuan / puan tandatangani.

2. Kesalahan anak / tanggungan tuan / puan adalah seperti berikut :

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

3. Sekiranya anak /tanggungan tuan/puan tidak berusaha memperbaiki keadaan /

sikap tersebut, maka Jawatankuasa Biasiswa Sekolah akan menarik balik
penganugerahan biasiswa berkenaan.

4. Kerjasama tuan/puan memberi perhatian sewajarnya terhadap perkara tersebut

sangatlah diharapkan.

Sekian, terima kasih.

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Saya yang menurut perintah,

..............................................
Pengerusi
Jawatankuasa Biasiswa Sekolah

s.k Pengarah Pelajaran Negeri ....................................

................................................................................
................................................................................
(u.p. : Unit Hal Ehwal Murid)
 LAMPIRAN N

Sekolah .............................................................. Ruj. Kami :

............................................................................ Tarikh :

Pengarah Pelajaran Negeri ...............................

...........................................................................

PENARIKAN PENGANUGERAHAN BIASISWA MURID TERTANGGUNG

Dengan hormatnya dimaklumkan bahawa Jawatankuasa Biasiswa Sekolah memohon

kebenaran dari pihak tuan untuk menarik kembali penganugerahan
biasiswa ....................................................................... daripada murid tersebut :

1.1 Nama :
1.2 No.Kad Pengenalan :
1.3 Tingkatan :
1.4 No. Biasiswa :
1.5 No.Akaun :
1.5 No.Telefon Sekolah :
1.6 Sebab-sebab :
(Jika kes displin sila sertakan salinan surat amaran)
*Sila sediakan dua salinan

Permohonan tuan/puan diluluskan / tidak diluluskan oleh Jawatankuasa Biasiswa

Jabatan Pelajaran .........................................................

Tarikh : .................... .........................................

b.p. Pengarah Pelajaran Negeri
 LAMPIRAN O

Sekolah.............................................................. Ruj. Kami :

............................................................................ Tarikh :

Ibu / Bapa / Penjaga

...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

PENARIKAN PENGANUGERAHAN BIASISWA BKP/BKPU

Dukacita dimaklumkan bahawa anak/tanggungan tuan/puan

bernama
....................................................................................................Tingkatan ..................
telah melanggar syarat-syarat tawaran Biasiswa seperti yang tercatat di dalam Surat
Perjanjian yang beliau dan tuan / puan tandatangani.

2. Kesalahan anak / tanggungan tuan / puan adalah seperti berikut :

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

3. Penamatan biasiswa ini adalah berkuatkuasa dari tarikh surat ini dikeluarkan.

Sekian, terima kasih.

.......................................
Pengetua
 LAMPIRAN F

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

BIASISWA KECIL PERSEKUTUAN

SURAT TAWARAN
(Akaun BSN Berkelompok)

Sukacita dimaklumkan bahawa ................................................................................ No.

KP........................................................................... Tingkatan......................
Sekolah............................................................................................................
telah ditawarkan ................................................................... mulai ...........................
dengan kadar ................ sebulan.
Nombor Biasiswa ialah : ............................................................................................

Nombor Akaun BSN ialah : .................................................................................

2. Anda adalah dikehendaki menyerahkan Surat Persetujuan/ Aku Janji (Lampiran

H) kepada Pengetua Sekolah anda tidak lewat daripada satu (1) minggu selepas tarikh
terima surat tawaran ini.

3. Anda mestilah, memenuhi syarat-syarat berikut :

3.1 Warganegara Malaysia;

3.2 bersekolah di bawah kelolaan KPM;
3.3 menerima satu biasiswa sahaja sepanjang persekolahan;
3.4 membuka akaun bank dan buku akaun tersebut disimpan di sekolah;
3.5 menggunakan wang biasiswa ini untuk membiayai pelajaran/ kelengkapan
persekolahan (membeli buku/ pakaian sekolah/ bayaran persekolahan);
3.6 menunjukkan kemajuan dalam pelajaran dan tidak melanggar disiplin
sekolah.

4. Sekiranya anda menerima tawaran ini, anda dikehendaki membuat susulan

pembukaan akaun simpanan BSN melalui JPN.

5. Jawatankuasa Biasiswa JABATAN PELAJARAN ........................................... berhak

sepenuhnya untuk memberhentikan penganugerahan biasiswa ini sekiranya didapati
anda tidak memenuhi dan mematuhi syarat-syarat di atas.

............................................................. Cap rasmi :

b.p. Pengarah Pelajaran
Jabatan Pelajaran ............................... Tarikh :

\
 LAMPIRAN G

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

BIASISWA KECIL PERSEKUTUAN

SURAT TAWARAN
(Akaun BSN Tidak Berkelompok)

Sukacita dimaklumkan bahawa ................................................................................ No.

KP ....................................................... Tingkatan ........................
Sekolah ................................................................
telah ditawarkan ................................................................... mulai ...........................
dengan kadar ................ sebulan.
Nombor Biasiswa ialah : .............................................................................................

2. Anda adalah dikehendaki menyerahkan Surat Persetujuan / Aku Janji (Lampiran

K) kepada Pengetua Sekolah anda tidak lewat daripada satu (1) minggu selepas tarikh
penerimaan surat tawaran ini.

3. Anda mestilah, memenuhi syarat-syarat berikut :

3.1 Warganegara Malaysia;

3.2 bersekolah di bawah kelolaan KPM;
3.3 menerima satu biasiswa sahaja sepanjang persekolahan;
3.4 membuka akaun bank dan buku akaun tersebut disimpan di sekolah;
3.5 menggunakan wang biasiswa ini untuk membiayai pelajaran/ kelengkapan
persekolahan (membeli buku / pakaian sekolah /bayaran persekolahan);
3.6 menunjukkan kemajuan dalam pelajaran dan tidak melanggar disiplin
sekolah.

4. Sekiranya anda menerima tawaran ini, anda dikehendaki membawa Surat Asal
Tawaran dan kad pengenalan ke Bank Simpanan Nasional yang berhampiran untuk
membuka Akaun Simpanan BSN.

5. Jawatankuasa Biasiswa Jabatan Pelajaran Selangorberhak sepenuhnya untuk

memberhentikan penganugerahan biasiswa ini sekiranya didapati anda tidak memenuhi
dan mematuhi syarat-syarat di atas.

............................................................. Cap rasmi :

b.p. Pengarah Pelajaran
Jabatan Pelajaran ............................... Tarikh :
 LAMPIRAN H

SURAT PERSETUJUAN / AKU JANJI

Ibu / Bapa / Penjaga:
......................................................................................
...................................................................................... Tarikh : ..................

Pengetua :
.....................................................
.....................................................

Tuan,

PERSETUJUAN MENERIMA / MENOLAK TAWARAN

BIASISWA .....................................................................

Saya.......................................................Ibu / Bapa / Penjaga

kepada ........................................................
Tingkatan.................No.KP ................................. murid
Sekolah ......................................................................................... menerima / menolak
tawaran biasiswa tersebut yang ditawarkan kepada anak / tanggungan saya.

2. Saya bersetuju menerima tawaran biasiswa ini dengan tujuan bahawa biasiswa ini
adalah semata-mata untuk maksud membiayai keperluan persekolahan anak/
tanggungan saya sahaja. Saya juga bersetuju menerima dan mematuhi segala
peraturan serta syarat yang dikenakan oleh Kementerian Pelajaran Malaysia berhubung
dengan penganugerahan ini.

3. Jawatankuasa Biasiswa Sekolah berhak menarik balik tawaran ini jika saya
didapati melanggar peraturan atau syarat-syarat yang telah ditetapkan.

Sekian.

...................................................
Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga

Nama :
No. KP :
 LAMPIRAN P

BORANG PERPINDAHAN MURID DALAM NEGERI

( BKP / BKPUA / BKPUS )

Kepada :

Pengetua,
........................................................................ Kod Sekolah Baharu : ..................
........................................................................

Tuan,

Murid yang berikut telah ditukarkan ke sekolah tuan mulai ....................................

Butiran lengkap murid adalah seperti berikut :

i) Nama Penuh : ....................................................................................................

ii) No. KP : ......................................................................................................
iii) No. Akaun Bank: .....................................................................................
iv) No. Biasiswa : .................................... (v)Jenis Biasiswa :................................
vi) Pembayaran Biasiswa telah dilakukan bagi tahun : ...........................................
vii) Kadar Biasiswa sebulan : ...................................................................................

Sila teruskan pembayaran biasiswa murid di atas, mulai ............................

...................................................... Tarikh : .........................

(Tandatangan Pengetua dan Cap Jawatan)

s.k. Jabatan Pelajaran Negeri: .......................................................

 LAMPIRAN Q

BORANG PERPINDAHAN MURID ANTARA NEGERI

( BKP / BKPUA / BKPUS )

Kepada :

Pengarah Bahagian / Pengarah Pelajaran

BPSBPSK /Jabatan Pelajaran Negeri (asal) ...........................................

Pengarah Bahagian / Pengarah Pelajaran

BPSBPSK /Jabatan Pelajaran Negeri (baharu)..........................................

Pengetua,
Sekolah ...................................................
..................................................................

Tuan,

Murid yang berikut telah bertukar ke sekolah tuan mulai ....................................

Butiran lengkap murid adalah seperti berikut :

i) Nama Penuh : ....................................................................................................

ii) No. KP : ......................................................................................................
iii) No. Akaun Bank: .....................................................................................
iv) No. Biasiswa : ........................................ (v) Jenis Biasiswa : ............................
vi) Pembayaran Biasiswa telah dilakukan bagi tahun : ...........................................
vii) Kadar Biasiswa sebulan : ........................

Sila teruskan pembayaran biasiswa murid di atas, mulai .........................

...................................................... Tarikh : .........................

(Tandatangan Pengetua dan Cap Jawatan)

*Sila sertakan sesalinan kad pengenalan dan muka hadapan butiran buku akaun
(nombor akaun)
* Borang diserah kepada JPN / BPSBPSK selewat-lewatnya 7 hari selepas murid
bertukar.
 LAMPIRAN R

BIL BIL NAMA NAMA NO. KAD

NO.KP NO.NO. NO.NO. TING TING KOD KODNAMA NAMA JPN JPN NAMANAMA
BORANG RUMUSAN PENGENALAN BIASISWA
BIASISWA
PERPINDAHAN AKAUN
ANTARAAKAUN
NEGERI SEKOLAH SEKOLAH
SEKOLAH
SEKOLAH
BAHARU
BAHARU
SEKOLAH
SEKOLAH
BIASISWA
BIASISWA ASAL ASALASAL ASAL BARUBARU TARIKH
TARIKH
(PINDAH KELUAR) PINDAH
PINDAH

JPN : ...................................

Disediakan Oleh : Disahkan Oleh :

(*) Hendaklah dihantar pada bulan Mac, Jun, September dan Disember

LAMPIRAN S
JPN : ...................................
BORANG RUMUSAN PERPINDAHAN ANTARA NEGERI
(PINDAH MASUK)

Disediakan Oleh : Disahkan Oleh :

(*) Hendaklah dihantar pada bulan Mac, Jun, September dan Disember

MAKLUMAT MURID YANG TERCICIR DARIPADA PEMBAYARAN TERTANGGUNG / BAHARU

JPN : ...................................

NOMBOR
NOMBOR
KAD NOMBOR NAMA
BIL NAMA MURID AKAUN TING KOD SEK CATATAN
PENGENALA BIASISWA SEKOLAH
BIASISWA
N

Disediakan Oleh : Disahkan Oleh :

(*) Hendaklah dihantar pada bulan April dan September

LAMPIRAN Q

MAKLUMAT PERTINDIHAN BAYARAN BKP / BKPU TERTANGGUNG / BAHARU

JPN : ...................................

TARIKH
NOMBOR KAD NOMBOR NOMBOR AKAUN KOD
BIL NAMA PELAJAR TING NAMA SEKOLAH BAYARAN
PENGENALAN BIASISWA BIASISWA SEK
DIKREDITKAN

Disediakan Oleh: Disahkan Oleh:

 J
NO A
NOMBO AKAU N JUMLAH MARKA
KOD NAMA JENIS MARKA MARKA
NAMA R KP / TARIKH TINGKATA N T KAU PENDAPATA HKOKU JUMLA
BIL SEKOLA SEKOLA BIASISW H AKA HPENDA
MURID SIJIL LAHIR N BSN I M N IBU BAPA / RI H
H H A DEMIK PATAN
LAHIR (JIKA N PENJAGA KULUM
ADA) A

LAMPIRAN R
MAKLUMAT RAYUAN PERMOHONAN / KECICIRAN PERMOHONAN ATAS TALIAN BAGI BKP / BKPU

JPN : ________________________________________

Disediakan Oleh : Disahkan Oleh :

(*) Hendaklah dihantar pada bulan Jun dan Ogos secara ‘softcopy dalam format Microsoft Excel
 LAMPIRAN B
SENARAI PERMOHONAN BKP/ BKPU
NAMA SEKOLAH :
KOD SEKOLAH :

BIL NAMA TING. NO.KP TARIKH JENIS BIL. JUMLAH MARKAH MARKAH MARKAH JUMLAH CATATAN
MURI LAHIR BIASISWA TANGGUNGAN PENDAPATAN PENDAPATAN AKADEMI KOKURIKULU MARKA
D K M H

Disediakan Oleh: Disemak Oleh: Disahkan Oleh:

................................................. ....................................................... ..........................................

(Guru Biasiswa) (Penolong Kanan HEM) (Pengetua)
 LAMPIRAN C
RAYUAN PERMOHONAN/ KECICIRAN PERMOHONAN ATAS TALIAN BAGI BKP/BKPU
JPN :

BI NAMA KOD NAMA NO.K TARIKH JENBI NO. JANTIN KAU JUMLAH MARKAH MARKAH MARKAH JUMLAH
L MURI SEKOLA SEKOLA P LAHIR A AKAU A M PENDAPATAN AKADEMI PENDAPATAN KOKURIKULU
D H H N BSN K M
(JIKA
ADA)

Disediakan Oleh: Disahkan Oleh:

(*) Hendaklah dihantar pada bulan Jun dan Ogos secara ‘softcopy’ dalam format Microsoft Excel
 LAMPIRAN I
SENARAI SEMAK PENERIMA BKP/BKPU TERTANGGUNG

JABATAN PELAJARAN :
SEKOLAH:

BIL NO.KP NAMA NO.BKP STATUS NO.AKAUN TING. JENIS JUMLAH

BIASISWA BAYARAN
 LAMPIRAN J
MAKLUMAT MURID YANG TERCICIR PEMBAYARAN BKP/BKPU TERTANGGUNG/ BAHARU

JABATAN PELAJARAN:

BIL NAMA NO.KP NO.BIASISWA NO.AKAUN TINGKATAN KOD NAMA CATATAN

MURID SEKOLAH SEKOLAH

Disediakan Oleh: Disahkan Oleh:

.................................................. .........................................................

(*) Hendaklah dihantar pada bulan April dan September

 LAMPIRAN K
MAKLUMAT PERTINDIHAN BAYARAN BKP/ BKPU TERTANGGUNG/ BAHARU

JABATAN PELAJARAN:

BIL NAMA NO.KP NO.BIASISWA NO. TINGKATAN KOD NAMA TARIKH

AKAUN SEKOLAH SEKOLAH BAYARAN
MURID DIKREDITKAN

Disahkan Oleh: Disahkan Oleh:

........................................................... ..........................................................
 LAMPIRAN U
NOTA SERAH TUGAS

BIL TUGAS-TUGAS YANG BELUM SELESAI KEDUDUKAN TINDAKAN SUSULAN RUJUKAN FAIL,
SEKARANG YANG DIPERLUKAN PEGAWAI, JABATAN
YANG BERKAITAN