Imtiyaz ILMU/PERIBADI

BORANG MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR

Untuk kegunaan pejabat

No Imtiyaz ILMU :.................................... Kelas: .................................

(Untuk diisi oleh Ibu/ Bapa/ Penjaga dan bawa bersama semasa pelajar melaporkan diri)

BAHAGIAN 1: DATA PERIBADI

A. Maklumat Pelajar :

1. Nama Penuh : ……………………………………………………………………

2. Alamat Penuh : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

3. No. K/P : …………………………………………

4. Jantina : …………………… 5. No. Surat Beranak : ……………………

6. Tarikh Lahir : …………………… 7. Tempat Lahir : ……………………

8. Keturunan : ……………………

B. Maklumat Ibu/ Bapa/ Penjaga * :

Bil * Isikan Yang Bapa Ibu Penjaga

Berkenaan Sahaja
1. Nama

2. No Kad Pengenalan
3. Tarikh Lahir
4. Tempat Lahir
5. Keturunan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Pendapatan
9. Nombor Telefon
10. Emel
 C. Adik-beradik

Bil Nama Pekerjaan / Sekolah Umur

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

BAHAGIAN 2 : MAKLUMAT KESIHATAN (berdasarkan pengetahuan/pengalaman

ibu/bapa/penjaga)

Umur : ............................. Berat : ..................... kg. Tinggi ........................... cm

Bil Jenis penyakit Keterangan Tarikh

penyakit
dikesan
1.
2.
3.
4.
5.

BAHAGIAN 3 : DATA AKADEMIK

A. Sekolah Terdahulu

Bil Nama sekolah Tahun masuk Tahun akhir

1.
2.
3.
 B. Keputusan Peperiksaan UPSR

Nama Peperiksaan : UPSR Tahun : ...............................

Bil Mata Pelajaran Gred
1. Bahasa Melayu Pemahaman
2. Bahasa Melayu Penulisan
3. Bahasa Inggeris Pemahaman
4. Bahasa Inggeris Penulisan
5. Sains
6. Matematik

C. Peperiksaan PSRA

Nama Peperiksaan : PSRA Tahun : ...............................

Bil Mata Pelajaran Gred
1.
2.
3.
4.
5.

D. Peperiksaan Lain….

Nama Peperiksaan : ...................................................................... Tahun : ...............................

Bil Mata Pelajaran Gred
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

BAHAGIAN 4 : DATA KO-KURIKULUM

Perkara Pencapaian Tertinggi

Sukan / Permainan 1.
2.
Unit Beruniform 1.
2.
Kelab 1.
2.
 BAHAGIAN 5 : PENGUASAAN AL-QURAN ( TANDAKAN \ / )

PERKARA BAIK SEDERHANA LEMAH

Kelancaran Al-Quran

BAHAGIAN 6 : MAKLUMAT-MAKLUMAT LAIN

(a) Sila namakan dua (2) nama orang yang paling mudah dihubungi segera oleh pihak Maahad
imtiyaz Integrasi Ilmuan Ulul Albab apabila berlaku kecemasan.

Nama Nama Pertama Nama Kedua

Hubungan

Alamat Rumah

Nombor Telefon
Pekerjaan
Alamat Pejabat

Emel

(c) Pengakuan

Bahawasanya segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

.................................................... .......................................................

(Tandatangan Pelajar) (Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga)

Tarikh : ..................................... Tarikh : ........................................

 Imtiyaz ILMU/RAWATAN &BEDAH

KEIZINAN RAWATAN DAN PEMBEDAHAN

Untuk kegunaan pejabat

No Imtiyaz ILMU :.................................... Kelas: .................................

(Untuk diisi oleh Ibu/ Bapa/ Penjaga dan bawa bersama semasa pelajar melaporkan diri)

Saya ............................................................................................................... Ibu/Bapa/Penjaga * kepada

pelajar ............................................................................................................ dengan ini memberi
keizinan menyerahkan anak / anak jagaan * saya untuk menjalani rawatan dan pembedahan yang mana
keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau / dan kata putus pihak hospital tempatan yang mana
dipersetujui oleh Pengetua Maahad imtiyaz Integrasi Ilmuan Ulul Albab atau wakilnya.

Saya juga memberi izin sebarang langkah rawatan dan pembedahan selanjutnya atau yang lain
sebagaimana yang didapati perlu bagi rawatan dan pembedahan tersebut di atas dan memberi bius
umum atau pelali bahagian tempat tertentu atau lain-lain bagi apa-apa jua tujuan ini.

Saya faham tiada jaminan bagi saya bahawa rawatan dan pembedahan itu akan dijalankan oleh mana-
mana Pegawai Perubatan yang tertentu ataupun perkhidmatan rawatan bius itu akan dijalankan oleh
mana- mana pegawai bius yang tertentu.

Saya juga faham segala kos rawatan dan pembedahan anak saya adalah dalam tanggungan saya.

Tarikh : ……………………………… Tandatangan : …………………………...

(Ibu/bapa/Penjaga)

*Potong yang mana tidak berkenaan.

 Imtiyaz ILMU/GIGI

KEIZINAN RAWATAN DAN PEMBEDAHAN GIGI

Untuk kegunaan pejabat

No Imtiyaz ILMU :.................................... Kelas: .................................

(Untuk diisi oleh Ibu/ Bapa/ Penjaga dan bawa bersama semasa pelajar melaporkan diri)

Saya .................................................................................................................. Ibu/Bapa/Penjaga * kepada

pelajar ............................................................................................................ dengan ini memberi
keizinan menyerahkan anak/anak jagaan * saya untuk menjalani rawatan dan pembedahan gigi yang
mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau/ dan kata putus pihak hospital tempatan dan
mana dipersetujui oleh Pengetua Maahad imtiyaz Integrasi Ilmuan Ulul Albab atau wakilnya.

Saya juga memberi izin untuk sebarang langkah pembedahan selanjutnya atau yang lain sebagaimana
yang didapati perlu bagi pembedahan tersebut di atas dan memberi bius umum atau pelali bagi
bahagian tempat atau lain-lain bagi apa-apa jua tujuan ini.

Saya faham tiada jaminan bagi saya bahawa pembedahan itu akan dijalankan oleh mana -mana pegawai
perubatan yang tertentu ataupun perkhidmatan rawatan bius itu akan dijalankan oleh mana- mana
pegawai bius yang tertentu.

Saya juga faham segala kos rawatan dan pembedahan anak saya adalah dalam tanggungan saya.

Tarikh : ……………………………… Tandatangan : …………………………...

(Ibu/bapa/Penjaga)

*Potong yang mana tidak berkenaan.

 Imtiyaz ILMU/AKTIVITI
KEIZINAN MENYERTAI AKTIVITI DI MAAHAD Imtiyaz INTEGRASI ILMUAN ULUL ALBAB

Untuk kegunaan pejabat

No Imtiyaz ILMU :.................................... Kelas: .................................

(Untuk diisi oleh Ibu/ Bapa/ Penjaga dan bawa bersama semasa pelajar melaporkan diri)

Bahawa saya ..................................................................................................... Ibu/Bapa/Penjaga * kepada

pelajar ............................................................................................................ BERSETUJU anak/anak
jagaan * saya menyertai apa-apa juga aktiviti-aktiviti yang dianjurkan oleh Maahad imtiyaz Integrasi
Ilmuan Ulul Albab dari semasa ke semasa selama anak/anak jagaan * saya belajar di Maahad imtiyaz
Integrasi Ilmuan Ulul Albab sama ada di dalam atau di luar kawasan sekolah.

Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan mahkamah terhadap Maahad imtiyaz
Integrasi Ilmuan Ulul Albab sekiranya satu-satu perkara di luar dugaan atau kemalangan berlaku ke
atas anak/anak jagaan * saya dengan syarat Maahad imtiyaz Integrasi Ilmuan Ulul Albab telah
mengambil tindakan-tindakan yang sewajarnya.

Tarikh : ……………………………… Tandatangan : …………………………...

(Ibu/bapa/Penjaga)

*Potong yang mana tidak berkenaan.

 Imtiyaz ILMU/ASRAMA

PERJANJIAN TINGGAL DI ASRAMA MAAHAD imtiyaz INTEGRASI ILMUAN ULUL ALBAB

Untuk kegunaan pejabat

No Imtiyaz ILMU :.................................... Kelas: .................................

(Untuk diisi oleh Ibu/ Bapa/ Penjaga dan bawa bersama semasa pelajar melaporkan diri)

Bahawa saya ..................................................................................................... Ibu/Bapa/Penjaga * kepada

pelajar ..........................................................................................................……………………………….
akan mula tinggal di Asrama Maahad imtiyaz Integrasi Ilmuan Ulul Albab dengan rela hati berjanji
akan memastikan anak saya mematuhi segala perjanjian di bawah sepanjang menginap di asrama ini :-

1. Menjelaskan yuran makan-minum sepanjang tinggal di asrama. Saya bersetuju tidak akan
menuntut kembali wang tersebut.
2. Mematuhi peraturan asrama yang ditetapkan oleh pihak Maahad imtiyaz Integrasi Ilmuan
Ulul Albab.
3. Sedia menerima sebarang tindakan tatatertib sekiranya melanggar peraturan asrama dan
disiplin sekolah.
4. Menyediakan segala peralatan/keperluan diri yang selengkapnya sebagaimana dinyatakan
dalam surat tawaran.
5. Menjelaskan segala yuran asrama selewat-lewatnya pada 03hb. setiap bulan.
6. Menjaga dengan baik harta benda asrama/sekolah sepanjang masa dan akan menggantikan
alatan/barang yang dipinjamkan sekiranya rosak atau hilang.
7. Faham bahawa pihak asrama/sekolah berhak menahan pertukaran sekolah atau keputusan
peperiksaan atau sijil berhenti sekiranya didapati masih berhutang yuran asrama/sekolah atau
sebarang yuran lain.

Tarikh : .................................... Tandatangan : ..................................................

(Pelajar)

Tandatangan : ………………………………
( Ibubapa/Penjaga )

...............................................................................
Tandatangan & Cop Warden
*Potong yang mana tidak berkenaan.
 Imtiyaz ILMU/DISIPLIN

JAMINAN DISIPLIN PELAJAR

Untuk kegunaan pejabat

No Imtiyaz ILMU :.................................... Kelas: .................................

(Untuk diisi oleh Ibu/ Bapa/ Penjaga dan bawa bersama semasa pelajar melaporkan diri)

Bahawa saya ..................................................................................................... Ibu/Bapa/Penjaga * kepada

pelajar ............................................................................................................................ menjamin
BERTANGGUNGJAWAB di atas kelakuan dan tatatertib anak/anak jagaan *. Saya akan sentiasa
mengawasi supaya beliau tidak melanggar peraturan-peraturan dan kaedah-kaedah tatatertib yang akan
ditetapkan oleh pihak Maahad imtiyaz Integrasi Ilmuan Ulul Albab.

Saya faham dan membenarkan pihak Pengetua atau wakilnya atau Lembaga Displin atau Warden atau
mana-mana Guru/Pegawai Sekolah mengambil tindakan tatatertib ke atas anak/anak jagaan* saya
sekiranya dia didapati melanggar peraturan, termasuk di buang dari Sekolah/Asrama.

Tarikh : ……………………………… Tandatangan : …………………………...

(Ibu/bapa/Penjaga)

* Potong yang mana tidak berkenaan

 BORANG PEMUAFAKATAN
MAAHAD IMTIYAZ INTEGRASI ILMUAN ULUL ALBAB BANTING.

A. Maklumat Anak / Anak Jagaan

1. Nama : ...............................................................................................
2. Nombor Kad Pengenalan : ................................................................
3. Tingkatan : ................................................................
4. Kelas : ................................................................

B. Maklumat Ibubapa / Penjaga

1. Nama Bapa : ......................................................................................................
2. Nombor Telefon : .................................................
3. Alamat : ......................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
4. Emel : ......................................................................................................
5. Jenis Sumbangan Yang Dapat Ditawarkan
- Bidang Kepakaran ( Bapa )
1. ......................................................................................................................................................
2. ...................................................................................................................................................

Tandatangan : ...................................................... Tarikh : .....................………

( Bapa )
1. Nama Ibu : ......................................................................................................
2. Nombor Telefon : ......................................................................................................
3. Alamat : ......................................................................................................
.......................................................................................................
........................................................................................................
3. Emel : ......................................................................................................
4. Jenis Sumbangan Yang Dapat Ditawarkan
- Bidang Kepakaran ( Ibu )
1. .........................................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................................…….

Tandatangan : ...................................................... Tarikh : .....................………

( Ibu )

Lain-lain Sumbangan

1. ......................................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................................
 SENARAI SEMAK PENERIMAAN DOKUMEN

BIL KOD JENIS BORANG TINDAKAN TANDA KEGUNAAN

( \/ ) PEJABAT
1 Imtiyaz ILMU/ Maklumat Peribadi Pelajar Isi Dan Tandatangan
PERIBADI
2 Imtiyaz ILMU / Laporan Kesihatan Sila Buat Pemeriksaan
SIHAT (1) (2) (3) Kesihatan Dengan
Doktor Yang Bertauliah
( Swasta / Kerajaan )
3 Imtiyaz ILMU / Keizinan Rawatan dan Isi Dan Tandatangan
BEDAH Pembedahan
4 Imtiyaz ILMU / Kebenaran Rawatan Dan Isi Dan Tandatangan
GIGI Pembedahan Gigi
5 Imtiyaz ILMU / Kebenaran Menyertai Isi Dan Tandatangan
AKTIVITI Aktiviti
6 Imtiyaz ILMU / Perjanjian Tinggal Di Isi Dan Tandatangan
ASRAMA Asrama
7 Imtiyaz ILMU / Jaminan Disiplin Belajar Isi Dan Tandatangan
DISIPLIN
8 Imtiyaz ILMU / Borang Muafakat Isi Dan Tandatangan
MUAFAKAT
9 SILA BAWA - Gambar Pelajar 6 Keping
BERSAMA Berukuran Pasport ( Sila Tulis Nama Dan
SEMASA No K/P Di Belakang )
MENDAFTAR - Salinan 1 Salinan
Kad Pengenalan Pelajar
- Salinan 1 Salinan
Surat Beranak Pelajar
- Salinan Kad Pengenalan :
Ibu 1 Salinan
Bapa 1 Salinan
Penjaga 1 Salinan
- Salinan Sijil Akdemik :
UPSR 1 Salinan
PSRA 1 Salinan
UPKK 1 Salinan
- Salinan
Sijil Kokurikulum
- Salinan 1 Salinan
Sijil Berhenti Sekolah