JABATAN PELAJARAN JOHOR

SURAT AKUAN DAN KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA

Kepada : Guru Besar Sekolah Kebangsaan Seri Menanti, Muar

Adalah saya : ………………………………………………………………………

No. K/P : ………………..……………………………………………………..

Beralamat di : ………………………………………………………………………

*Ibu/Bapa/Penjaga kpd : ………………………………………………………

No. Surat Beranak : ……………………………………

Tahun : ………………..

dengan ini saya *memberi / tidak memberi kebenaran kepada *anak/jagaan saya menyertai :

Nama Aktiviti : KEM 1MURID 1SUKAN

Tarikh : 06 & 07 NOVEMBER 2014
Masa : Khamis (06:00 Petang) Hingga Jumaat (10:30 Pagi)
Tempat : Persekitaran SK. Seri Menanti, Muar.

2. Saya sedar tentang risiko yang dihadapi dan faham bahawa Pihak Penganjur Program
akan mengambil segala langkah dan tindakan yang perlu serta wajar bagi memastikan
keselamatan murid-murid semasa mengikuti program ini. Saya akan menasihati dan
mengingatkan anak / jagaan saya supaya mematuhi arahan yang diberi oleh guru-guru pengiring
program ini.

3. Saya memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau wakilnya memberi rawatan
atau pertolongan perubatan kepada anak/jagaan saya jika didapati perlu.

Tandatangan : …………………………………………………

Nama : ………………………………………………....

No. Kad Pengenalan : …………………………………………............

Tarikh : …………………………………………………

*Potong yang tidak berkenaan