MAJLIS GURULATIH PERTUBUHAN SILAT SENI

GAYONG MALAYSIA NEGERI JOHOR DARUL TAKZIM

No. 898 Jalan Cengal 18, Bandar Putra, 18000, Kulai, Johor.

No tel : 017-313 3364/ 014-529 7998

No rujukan: MGPSSGMNJ 0017/16

Tarikh : 2 MEI 2016

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA BAGI MENYERTAI PROGRAM

Saya :
No Kad Pengenalan :
Alamat :
No telefon :

Adalah waris kepada nama di bawah:

Nama :
No K.P/ Surat Lahir :

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :

Nama Program : Karnival Pesaka Malaysia 2016

Tarikh : 14 Mei 2016
Masa : 8 Pagi
Tempat : Dataran Merdeka, Kuala Lumpur
Anjuran : Persekutuan Silat Kebangsaan Malaysia

2. Saya difahamkan aspek keselamatan amat diambil berat dan diberi perhatian
sewajarnya oleh pihak Gurulatih dan pertubuhan PSSGM. Sekiranya sesuatu berlaku kepada
anak/ jagaan sepanjang program, maka saya tidak akan meletakkan kesalahan kepada pihak
Gurulatih dan pertubuhan PSSGM.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/ jagaan saya ADA/TIDAK ADA sebarang
penyakit kronik/berjangkit. Nyatakan (jika ada) :

Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : ..

Nama : ..

Tarikh : ..

Disahkan oleh Pengetua: