BORANG PENYERTAAN INDIVIDU

ANJURAN: INSTITUT PENDIDIKAN GURU KAMPUS TUN HUSSEIN ONN

ANJURAN BERSAMA: PEJABAT BELIA SUKAN DAERAH BATU PAHAT
DAN BP ENDURANCE
TARIKH: 07/04/2018 MASA: 7.30 pagi YURAN PENYERTAAN: RM60.00
TEMPAT: IPGK TUN HUSSEIN ONN, BATU PAHAT
JARAK KAYUHAN = ±90.0 KM
ARAHAN: Isi semua maklumat di bawah. Hantarkan borang penyertaan yang telah lengkap diisi serta bukti pembayaran ke Jabatan/Unit
Kokurikulum, Institut Pendidikan Guru Kampus Tun Hussein Onn, Jalan Kluang KM7.75, 83000 Batu Pahat Johor. Faks 07-4343687
*Sebarang pertanyaan boleh hubungi 016-9235892 (Sdr Akmal)/016-5769186 (Sdri Victoria)/012-7075612 (Cikgu Salleh)

JENIS BASIKAL ROADBIKE MOUNTBIKE FOLDING BIKE

MAKLUMAT PESERTA
SAIZ BAJU XS S M L XL XXL XXXL

NAMA: NUR AFIDA BINTI MOHD FIRDAUS

NO. K/P: 931220-13-5798 UMUR: 25 TAHUN JANTINA: PEREMPUAN
NO. TEL: 011-12011213 E-MEL: …………………………………………………………………
ALAMAT: …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..…………………
NAMA & NO. TEL KECEMASAN: MOHD FIRDAUS (012-8758599)
BAGI PERSERTA YANG BERMINAT UNTUK TINGGAL DI DALAM KAWASAN INSTITUT. PENGANJUR ADA MENYEDIAKAN
PENGINAPAN . SATU BILIK UNTUK DUA ORANG. JIKA BERMINAT BOLEH HUBUNGI URUSETIA (TEMPAT TERHAD)

PENGAKUAN DIRI
Saya dengan ini bersetuju dan patuh dengan segala syarat yang telah ditetapkan oleh pihak penganjur terhadap sebarang musibah ke
atas diri saya sebelum, semasa atau selepas acara berlangsung.

T/TANGAN: …………………………………….... TARIKH: …………………………………………………….

*BAGI PESERTA UMUR BAWAH 18 TAHUN

PENGAKUAN IBU/ BAPA/ PENJAGA
Saya: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. No. K/P: …………………………………………………..
ibu/bapa/penjaga kepada peserta bernama ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
seperti nama di atas bersetuju dan membenarkan beliau mengikuti acara ini serta bahawasanya saya telah membaca dan memahami
segala peraturan dan syarat-syarat yang telah ditetapkan oleh pihak penganjur. Dengan ini saya bersetuju untuk tidak
dipertanggungjawabkan ke atas pihak penganjur jika berlaku sebarang musibah, kemalangan atau perkara-perkara yang tidak diingini ke
atas tanggungan saya sebelum, semasa atau selepas acara berlangsung.

T/TANGAN: …………………………………….................... TARIKH: …………………………………………………….

MAKLUMAT PEMBAYARAN
Pembayaran boleh dibuat melalui online bankin/ deposit bank / bayaran cash. Untuk bayaran secara online perlu melalui akaun bank
MAYBANK: 551463061567 ( PERSATUAN ALUMNI INSTITUT PENDIDIKAN) dan sila nyatakan resit kepada no tel berkenaan untuk
pengesahan pembayaran. Bayaran boleh dibuat selewat-lewatnya sebelum 07/03/2018

SEBARANG MAKLUMAT SEMASA BOLEH MERUJUK KEPADA PAGE FB: IPTHO

Cycle Ride 2018