KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SK KHIR JOHARI,
36300, SUNGAI SUMUN Telefon : 05-6489213
Faks : 05-9480537
PERAK Emel : abbb001@moe.edu.my

KOMITED - SISTEMATIK - INTEGRITI

Ruj. Kami: ABBB001/ 08/04/02( )

Tarikh : 27 September 2021

Kepada ,
Abu Halim Bin Zainudin
Ketua Kampung Sungai Sumun 1

Tuan ,

MEMOHON KEBENARAN DEWAN ORANG RAMAI SUNGAI SUMUN UNTUK LATIHAN PUSAT DAN
RAKAMAN E –CHALLENGE BOLA JARING PERINGKAT KEBANGSAAN

Dengan segala hormatnya perkara di atas adalah dirujuk .

2. Sukacita dimaklumkan bahawa salah seorang murid SK Khir Johari terpilih untuk ke pertandingan
E- Challenge Bola Jaring peringkat kebangsaan . Oleh itu kami akan melaksanakan latihan pusat dan
rakaman seperti ketentuan berikut:

Tarikh : Bermula 27 September hingga 10 Oktober 2021

Masa : Mulai 9.00 hingga 2.00 petang
Tempat : Dewan Orang Ramai Sungai Sumun

3. Sehubungan dengan itu , pihak sekolah ingin meminta jasa baik tuan untuk meminjam dewan
daripada pihak tuan atas tujuan tersebut . Hal demikian kerana latihan pusat dan rakaman e- Challenge
bola jaring ini tidak boleh dilaksanakan di sekolah .

4. Besarlah harapan kami , agar permohonan ini dapat pertimbangan dan perhatian yang
sewajarnya daripada pihak tuan .Keperihatinan dan kerjasama yang pihak tuan berikan amat kami hargai
dan sanjungi dan dahului dengan ucapan jutaan terima kasih.

Sekian, Terima Kasih

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Saya yang menjalankan amanah

…………………………..

“SEJAHTERA RAKYAT PERAK DARUL RIDZUAN”

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
SK KHIR JOHARI,
36300, SUNGAI SUMUN Telefon : 05-6489213
Faks : 05-9480537
PERAK Emel : abbb001@moe.edu.my

Nama :
No.Kad Pengenalan:

“SEJAHTERA RAKYAT PERAK DARUL RIDZUAN”

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
SK KHIR JOHARI,
36300, SUNGAI SUMUN Telefon : 05-6489213
Faks : 05-9480537
PERAK Emel : abbb001@moe.edu.my

Disahkan oleh Pengetua / Guru

: ………………………………………………….
Besar / Cop rasmi

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

SEKOLAH SK HUTAN MELINTANG , 36400 HUTAN MELINTANG , PERAK

NAMA PROGRAM/AKTIVITI PROGRAM TREASURE HUNT & REPPELING

TEMPAT KEJOHANAN
SK HUTAN MELINTANG , 36400 HUTAN MELINTANG , PERAK

TARIKH MULA 06 NOVEMBER 2019 TARIKH AKHIR 06 NOVEMBER 2019

NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO. INSURANS TAKAFUL PTP-P0019330-04-DIR-

NO. KP/SB
(Dapatkan dari pihak sekolah) 19

NO. TELEFON BIMBIT

NO. TELEFON RUMAH
IBU BAPA/PENJAGA

REKOD PERUBATAN :

Pernahkah anda menerima imunisasi (Tandakan) Ya Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN ( / ) ’YA’ DAN ( X ) JIKA ’TIDAK’ DI PETAK YANG BERKENAAN :

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk
Pernah bermasalah pernafasan atau asma
Alahan pada makanan, bisa, ubatan atau air laut
Pernah alami kecederaan pada tulang
Pernah alami sakit jantung
Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami masalah buah pinggang

“SEJAHTERA RAKYAT PERAK DARUL RIDZUAN”

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
SK KHIR JOHARI,
36300, SUNGAI SUMUN Telefon : 05-6489213
Faks : 05-9480537
PERAK Emel : abbb001@moe.edu.my

Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA

Catatan: Sekiranya pelajar mempunyai salah satu penyakit di atas, pelajar adalah dilarang menyertai perkhemahan tersebut.
Sila maklumkan lain-lain masalah kesihatan selain daripada di atas kepada guru pengiring atau urusetia program.

Tanda Tangan Ibu bapa/Penjaga; Disahkan oleh Guru Besar;

“SEJAHTERA RAKYAT PERAK DARUL RIDZUAN”

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
SK KHIR JOHARI,
36300, SUNGAI SUMUN Telefon : 05-6489213
Faks : 05-9480537
PERAK Emel : abbb001@moe.edu.my

“SEJAHTERA RAKYAT PERAK DARUL RIDZUAN”