SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM / LUAR

Saya (Nama) : AISHAH BINTI IBRAHIM

No. Kad Pengenalan : 820121-11-5034
Beralamat : 42, JALAN SULTAN IBRAHIM, 84000 MUAR, JOHOR

No. Telefon : 01161920028

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid : ARI ARAMANSYAH BIN MOHD NASRUDDIN TIGA

Tahun / Kelas : 6
No. KP / Surat Lahir : CH67892
Sekolah : SK ISMAIL (2)

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai ;

Nama Program : LATIHAN PUSAT MSSD HOKI MUAR DAN KEJOHANAN HOKI MSSJ 2022
Tarikh : 16 – 18 OGOS 2022
Tempat : UTHM BATU PAHAT, JOHOR
Anjuran : MAJLIS SEKOLAH SUKAN NEGERI JOHOR

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku
bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak / jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik /
berjangkit. Nyatakan (jika ada) :

(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa / Penjaga :

Nama : AISHAH BINTI IBRAHIM
Tarikh : 8 OGOS 2022

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas
adalah benar.

Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Cop Rasmi :
 LAMPIRAN 2

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM / LUAR

Saya (Nama) : ROSLINA BINTI ABDUL RAHMAN

No. Kad Pengenalan : 670127-01-6118
Beralamat : LORONG KURAU 9, TAMAN SUNGAI ABONG, 84000 MUAR, JOHOR

No. Telefon : 01137909113

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid : MUHAMMAD AIMAN LUTFI BIN ABDUL LATIF

Tahun / Kelas : 6
No. KP / Surat Lahir : CK94349
Sekolah : SK ISMAIL (2)

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai ;

Nama Program : LATIHAN PUSAT MSSD HOKI MUAR DAN KEJOHANAN HOKI MSSJ 2022
Tarikh : 16 – 18 OGOS 2022
Tempat : UTHM BATU PAHAT, JOHOR
Anjuran : MAJLIS SEKOLAH SUKAN NEGERI JOHOR

4. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku
bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

5. Saya dengan ini mengakui bahawa anak / jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik /
berjangkit. Nyatakan (jika ada) :

(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa / Penjaga :

Nama : ROSLINA BINTI ABDUL RAHMAN
Tarikh : 8 OGOS 2022

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas
adalah benar.

Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Cop Rasmi :
 LAMPIRAN 2

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM / LUAR

Saya (Nama) : NORLINDA BINTI HJ AHMAD

No. Kad Pengenalan :
Beralamat : NO 49, KAMPUNG SRI MAKMOR, PAGOH, 84600 MUAR, JOHOR

No. Telefon : 0126748775

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid : MUHAMMAD AMIR HAMIZAN BIN HAMZAH

Tahun / Kelas : 6
No. KP / Surat Lahir : CK94349
Sekolah : SK PANJANG SARI

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai ;

Nama Program : LATIHAN PUSAT MSSD HOKI MUAR DAN KEJOHANAN HOKI MSSJ 2022
Tarikh : 16 – 18 OGOS 2022
Tempat : UTHM BATU PAHAT, JOHOR
Anjuran : MAJLIS SEKOLAH SUKAN NEGERI JOHOR

6. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku
bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

7. Saya dengan ini mengakui bahawa anak / jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik /
berjangkit. Nyatakan (jika ada) :

(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa / Penjaga :

Nama : NORLINDA BINTI HJ AHMAD
Tarikh : 8 OGOS 2022

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas
adalah benar.

Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Cop Rasmi :
 LAMPIRAN 2

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM / LUAR

Saya (Nama) : AZLENA BINTI WAHID

No. Kad Pengenalan : 761226-01-6256
Beralamat : SM 28, KAMPUNG SRI MAKMOR, PAGOH, 84600 MUAR, JOHOR

No. Telefon : 0186621354

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid : MUHAMMAD SYAFIQ AMIRUL BIN ROSZAILI

Tahun / Kelas : 6
No. KP / Surat Lahir : 100607-01-0271
Sekolah : SK PANJANG SARI

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai ;

Nama Program : LATIHAN PUSAT MSSD HOKI MUAR DAN KEJOHANAN HOKI MSSJ 2022
Tarikh : 16 – 18 OGOS 2022
Tempat : UTHM BATU PAHAT, JOHOR
Anjuran : MAJLIS SEKOLAH SUKAN NEGERI JOHOR

8. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku
bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

9. Saya dengan ini mengakui bahawa anak / jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik /
berjangkit. Nyatakan (jika ada) :

(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa / Penjaga :

Nama : AZLENA BINTI WAHID
Tarikh : 8 OGOS 2022

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas
adalah benar.

Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Cop Rasmi :
 LAMPIRAN 2

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM / LUAR

Saya (Nama) : WAHAD BIN HOSIN

No. Kad Pengenalan : 800127-01-5257
Beralamat : KAMPUNG JAYOR, PAGOH, 84600 MUAR, JOHOR

No. Telefon : 0198204696

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid : MUHAMMAD ADAM BIN WAHAD

Tahun / Kelas : 6
No. KP / Surat Lahir : 100606-01-1141
Sekolah : SK PANJANG SARI

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai ;

Nama Program : LATIHAN PUSAT MSSD HOKI MUAR DAN KEJOHANAN HOKI MSSJ 2022
Tarikh : 16 – 18 OGOS 2022
Tempat : UTHM BATU PAHAT, JOHOR
Anjuran : MAJLIS SEKOLAH SUKAN NEGERI JOHOR

10. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku
bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

11. Saya dengan ini mengakui bahawa anak / jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik /
berjangkit. Nyatakan (jika ada) :

(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa / Penjaga :

Nama : WAHAD BIN HOSIN
Tarikh : 8 OGOS 2022

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas
adalah benar.

Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Cop Rasmi :
 LAMPIRAN 2

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM / LUAR

Saya (Nama) : NURUL INTAN BIN HASBI

No. Kad Pengenalan : 880920-05-5310
Beralamat : NO 116, KAMPUNG PANJANG SARI, PAGOH, 84600 MUAR, JOHOR

No. Telefon : 0136621210

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid : MUHAMMAD AYISY IKHWAN BIN ABDUL HAFIZ

Tahun / Kelas : 6
No. KP / Surat Lahir : 101029-01-0337
Sekolah : SK PANJANG SARI

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai ;

Nama Program : LATIHAN PUSAT MSSD HOKI MUAR DAN KEJOHANAN HOKI MSSJ 2022
Tarikh : 16 – 18 OGOS 2022
Tempat : UTHM BATU PAHAT, JOHOR
Anjuran : MAJLIS SEKOLAH SUKAN NEGERI JOHOR

12. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku
bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

13. Saya dengan ini mengakui bahawa anak / jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik /
berjangkit. Nyatakan (jika ada) :

(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa / Penjaga :

Nama : NURUL INTAN BINTI HASBI
Tarikh : 8 OGOS 2022

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas
adalah benar.

Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Cop Rasmi :
 LAMPIRAN 2

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM / LUAR

Saya (Nama) : SITI NORASHIKIN BINTI JOHARI

No. Kad Pengenalan : 861128235226
Beralamat : NO 155, KAMPUNG SRI MAKMOR, PAGOH, 84600 MUAR, JOHOR

No. Telefon : 0176420524

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid : MUHAMAD AQIL ZARIF BIN ASMAWI

Tahun / Kelas : 6
No. KP / Surat Lahir : 110522010263
Sekolah : SK PANJANG SARI

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai ;

Nama Program : LATIHAN PUSAT MSSD HOKI MUAR DAN KEJOHANAN HOKI MSSJ 2022
Tarikh : 16 – 18 OGOS 2022
Tempat : UTHM BATU PAHAT, JOHOR
Anjuran : MAJLIS SEKOLAH SUKAN NEGERI JOHOR

14. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku
bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

15. Saya dengan ini mengakui bahawa anak / jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik /
berjangkit. Nyatakan (jika ada) :

(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa / Penjaga :

Nama : SITI NORASHIKIN BINTI JOHARI
Tarikh : 8 OGOS 2022

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas
adalah benar.

Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Cop Rasmi :
 LAMPIRAN 2

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM / LUAR

Saya (Nama) : MONISA BINTI ATAN

No. Kad Pengenalan : 760328016076
Beralamat : NO 4, JALAN BALAU, TAMAN CEMPAKA SELATAN, 84000 MUAR, JOHOR

No. Telefon : 0172277475

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid : MUHAMMAD DINIE BIN MOHD JEFRY

Tahun / Kelas : 6
No. KP / Surat Lahir : 100217050315
Sekolah : SK ISMAIL (1)

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai ;

Nama Program : LATIHAN PUSAT MSSD HOKI MUAR DAN KEJOHANAN HOKI MSSJ 2022
Tarikh : 16 – 18 OGOS 2022
Tempat : UTHM BATU PAHAT, JOHOR
Anjuran : MAJLIS SEKOLAH SUKAN NEGERI JOHOR

16. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku
bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

17. Saya dengan ini mengakui bahawa anak / jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik /
berjangkit. Nyatakan (jika ada) :

(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa / Penjaga :

Nama : MONISA BINTI ATAN
Tarikh : 8 OGOS 2022

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas
adalah benar.

Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Cop Rasmi :
 LAMPIRAN 2

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM / LUAR

Saya (Nama) : NOR FARIZAN BINTI FAIMAN

No. Kad Pengenalan : 821019015236
Beralamat : NO 16, JALAN CEMPAKA SARI 1, TAMAN SRI CEMPAKA, JALAN JONED, 84000
MUAR, JOHOR

No. Telefon : 0176088436

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid : MUHAMMAD HANI RAZWAL BIN MOHAMMAD HATTA

Tahun / Kelas : 6
No. KP / Surat Lahir : 100217050315
Sekolah : SK ISMAIL (1)

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai ;

Nama Program : LATIHAN PUSAT MSSD HOKI MUAR DAN KEJOHANAN HOKI MSSJ 2022
Tarikh : 16 – 18 OGOS 2022
Tempat : UTHM BATU PAHAT, JOHOR
Anjuran : MAJLIS SEKOLAH SUKAN NEGERI JOHOR

18. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku
bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

19. Saya dengan ini mengakui bahawa anak / jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik /
berjangkit. Nyatakan (jika ada) :

(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa / Penjaga :

Nama : NOR FARIZAN BINTI FAIMAN
Tarikh : 8 OGOS 2022

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas
adalah benar.

Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Cop Rasmi :
 LAMPIRAN 2

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM / LUAR

Saya (Nama) : MAZLINDA BINTI AHMAD

No. Kad Pengenalan : 731224016132
Beralamat : NO 21, JALAN RAJA 2, TAMAN DESA TEMIANG, 84000 MUAR, JOHOR

No. Telefon : 0143348721

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid : AHMAD PUTRA MAIZAN BIN MAZLAN

Tahun / Kelas : 6
No. KP / Surat Lahir : 101008011031
Sekolah : SK TEMIANG

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai ;

Nama Program : LATIHAN PUSAT MSSD HOKI MUAR DAN KEJOHANAN HOKI MSSJ 2022
Tarikh : 16 – 18 OGOS 2022
Tempat : UTHM BATU PAHAT, JOHOR
Anjuran : MAJLIS SEKOLAH SUKAN NEGERI JOHOR

20. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku
bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

21. Saya dengan ini mengakui bahawa anak / jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik /
berjangkit. Nyatakan (jika ada) :

(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa / Penjaga :

Nama : MAZLINDA BINTI AHMAD
Tarikh : 8 OGOS 2022

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas
adalah benar.

Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Cop Rasmi :
 LAMPIRAN 2

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM / LUAR

Saya (Nama) : SITI HAWA BINTI SAHIR

No. Kad Pengenalan : 861009235688
Beralamat : BATU 5, LORONG HJH ANA, JALAN SALLEH, SUNGAI TERAP, 84300 MUAR, JOHOR

No. Telefon : 0196553960

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid : AMIRUL ASWAD BIN MOHD ZAMZARITH

Tahun / Kelas : 6
No. KP / Surat Lahir : 100217050315
Sekolah : SK TEMIANG

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai ;

Nama Program : LATIHAN PUSAT MSSD HOKI MUAR DAN KEJOHANAN HOKI MSSJ 2022
Tarikh : 16 – 18 OGOS 2022
Tempat : UTHM BATU PAHAT, JOHOR
Anjuran : MAJLIS SEKOLAH SUKAN NEGERI JOHOR

22. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku
bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

23. Saya dengan ini mengakui bahawa anak / jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik /
berjangkit. Nyatakan (jika ada) :

(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa / Penjaga :

Nama : SITI HAWA BINTI SAHIR
Tarikh : 8 OGOS 2022

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas
adalah benar.

Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Cop Rasmi :
 LAMPIRAN 2

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM / LUAR

Saya (Nama) : AINIPAH BINTI WAHIT

No. Kad Pengenalan : 811109016364
Beralamat : NO 107, BATU 4 1/2 , SIMPANG BABA, JALAN SALLEH, 84000 MUAR, JOHOR

No. Telefon : 01117535292

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid : MUHAMMAD SAIFUL BIN HANAFI

Tahun / Kelas : 6
No. KP / Surat Lahir : 100206010457
Sekolah : SK TEMIANG

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai ;

Nama Program : LATIHAN PUSAT MSSD HOKI MUAR DAN KEJOHANAN HOKI MSSJ 2022
Tarikh : 16 – 18 OGOS 2022
Tempat : UTHM BATU PAHAT, JOHOR
Anjuran : MAJLIS SEKOLAH SUKAN NEGERI JOHOR

24. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku
bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

25. Saya dengan ini mengakui bahawa anak / jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik /
berjangkit. Nyatakan (jika ada) :

(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa / Penjaga :

Nama : AINIPAH BINTI WAHIT
Tarikh : 8 OGOS 2022

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas
adalah benar.

Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Cop Rasmi :
 LAMPIRAN 2

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM / LUAR

Saya (Nama) : NOOR FALIZA BINTI MAHFOF

No. Kad Pengenalan : 840525015582
Beralamat : NO 4, JALAN BALAU, TAMAN CEMPAKA SELATAN, 84000 MUAR, JOHOR

No. Telefon : 0132194086

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid : FARISH SYAHMI BIN ZAIFULLIZAM

Tahun / Kelas : 6
No. KP / Surat Lahir : 101023101465
Sekolah : SK TEMIANG

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai ;

Nama Program : LATIHAN PUSAT MSSD HOKI MUAR DAN KEJOHANAN HOKI MSSJ 2022
Tarikh : 16 – 18 OGOS 2022
Tempat : UTHM BATU PAHAT, JOHOR
Anjuran : MAJLIS SEKOLAH SUKAN NEGERI JOHOR

26. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku
bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

27. Saya dengan ini mengakui bahawa anak / jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik /
berjangkit. Nyatakan (jika ada) :

(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa / Penjaga :

Nama : NOOR FALIZA BINTI MAHFOF
Tarikh : 8 OGOS 2022

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas
adalah benar.

Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Cop Rasmi :
 LAMPIRAN 2

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM / LUAR

Saya (Nama) : NOR AZLIN BINTI AYOP

No. Kad Pengenalan : 840824085740
Beralamat : POS 274, BATU 3 ½ , KAMPUNG TEMIANG, JALAN SALLEH, 84000 MUAR, JOHOR

No. Telefon : 0122850756

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid : MUHAMMAD ADIF BIN RIZA

Tahun / Kelas : 5
No. KP / Surat Lahir : 110523011655
Sekolah : SK PARIT SETONGKAT

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai ;

Nama Program : LATIHAN PUSAT MSSD HOKI MUAR DAN KEJOHANAN HOKI MSSJ 2022
Tarikh : 16 – 18 OGOS 2022
Tempat : UTHM BATU PAHAT, JOHOR
Anjuran : MAJLIS SEKOLAH SUKAN NEGERI JOHOR

28. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku
bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

29. Saya dengan ini mengakui bahawa anak / jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik /
berjangkit. Nyatakan (jika ada) :

(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa / Penjaga :

Nama : NOR AZLIN BINTI AYOP
Tarikh : 8 OGOS 2022

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas
adalah benar.

Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Cop Rasmi :
 LAMPIRAN 2

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM / LUAR

Saya (Nama) : NOR AZLIN BINTI AYOP

No. Kad Pengenalan : 840824085740
Beralamat : NO 4, JALAN BALAU, TAMAN CEMPAKA SELATAN, 84000 MUAR, JOHOR

No. Telefon : 0122850756

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid : MUHAMMAD ARIQ BIN RIZA

Tahun / Kelas : 6
No. KP / Surat Lahir : 100416011781
Sekolah : SK PARIT SETONGKAT

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai ;

Nama Program : LATIHAN PUSAT MSSD HOKI MUAR DAN KEJOHANAN HOKI MSSJ 2022
Tarikh : 16 – 18 OGOS 2022
Tempat : UTHM BATU PAHAT, JOHOR
Anjuran : MAJLIS SEKOLAH SUKAN NEGERI JOHOR

30. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku
bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

31. Saya dengan ini mengakui bahawa anak / jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik /
berjangkit. Nyatakan (jika ada) :

(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa / Penjaga :

Nama : NOR AZLIN BINTI AYOP
Tarikh : 8 OGOS 2022

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas
adalah benar.

Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Cop Rasmi :
 LAMPIRAN 2

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM / LUAR

Saya (Nama) : MAZLIASUHANI BINTI SAMSUDIN

No. Kad Pengenalan : 840728015064
Beralamat : NO 27, JALAN AYU, TAMAN MAHARANI AYU, JALAN ISMAIL, 84000 MUAR, JOHOR

No. Telefon : 0162508170

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid : IZZ IRFAN BIN ABDUL RASHID

Tahun / Kelas : 6
No. KP / Surat Lahir : 100505010617
Sekolah : SK PARIT SETONGKAT

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai ;

Nama Program : LATIHAN PUSAT MSSD HOKI MUAR DAN KEJOHANAN HOKI MSSJ 2022
Tarikh : 16 – 18 OGOS 2022
Tempat : UTHM BATU PAHAT, JOHOR
Anjuran : MAJLIS SEKOLAH SUKAN NEGERI JOHOR

32. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku
bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

33. Saya dengan ini mengakui bahawa anak / jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik /
berjangkit. Nyatakan (jika ada) :

(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa / Penjaga :

Nama : MAZLIASUHANI BINTI SAMSUDIN
Tarikh : 8 OGOS 2022

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas
adalah benar.

Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Cop Rasmi :
 LAMPIRAN 2

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM / LUAR

Saya (Nama) : SAIFUL BAHRI BIN SAHRI

No. Kad Pengenalan : 750722016403
Beralamat : NO 1, JALAN AYU, TAMAN MAHARANI AYU, 84000 MUAR, JOHOR

No. Telefon : 0137204010

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid : MUHAMMAD FATHEE IFWAT BIN SAIFUL BAHRI

Tahun / Kelas : 5
No. KP / Surat Lahir : 110103011261
Sekolah : SK PARIT SETONGKAT

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai ;

Nama Program : LATIHAN PUSAT MSSD HOKI MUAR DAN KEJOHANAN HOKI MSSJ 2022
Tarikh : 16 – 18 OGOS 2022
Tempat : UTHM BATU PAHAT, JOHOR
Anjuran : MAJLIS SEKOLAH SUKAN NEGERI JOHOR

34. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku
bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

35. Saya dengan ini mengakui bahawa anak / jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik /
berjangkit. Nyatakan (jika ada) :

(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa / Penjaga :

Nama : SAIFUL BAHRI BIN SAHRI
Tarikh : 8 OGOS 2022

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas
adalah benar.

Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Cop Rasmi :
 LAMPIRAN 2

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM / LUAR

Saya (Nama) : SUHAILA BINTI KAMIDAN

No. Kad Pengenalan : 760217016030
Beralamat : JALAN KAMPUNG TANJUNG OLAK, BUKIT PASIR, 84300 MUAR, JOHOR

No. Telefon : 0172277475

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid : MUHAMMAD THAQIF NIFAIL BIN MOHD FAIZAL

Tahun / Kelas : 6
No. KP / Surat Lahir : 100504011773
Sekolah : SK JORAK

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai ;

Nama Program : LATIHAN PUSAT MSSD HOKI MUAR DAN KEJOHANAN HOKI MSSJ 2022
Tarikh : 16 – 18 OGOS 2022
Tempat : UTHM BATU PAHAT, JOHOR
Anjuran : MAJLIS SEKOLAH SUKAN NEGERI JOHOR

36. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku
bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

37. Saya dengan ini mengakui bahawa anak / jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik /
berjangkit. Nyatakan (jika ada) :

(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa / Penjaga :

Nama : SUHAILA BINTI KAMIDAN
Tarikh : 8 OGOS 2022

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas
adalah benar.

Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Cop Rasmi :