BORANG PENDAFTARAN

A) Butir-butir peribadi Anak jagaan

GAMBAR
Nama NUR ZAHIRAH IRDINA BINTI MOHD IDRIS
ANAK
Jantina PEREMPUAN
Tempat Lahir HOSPITAL ENCHE’BESAR HAJJAH KHALSOM,
KLUANG
Tarikh Lahir 08 OGOS 2023 / Umur :0Tahun 2 bulan
No. Sijil Kelahiran (Sertakan) 230808-01-0310
Bil. Adik Beradik 5
Kedudukan Dalam Keluarga 5
Alamat NO.214, JALAN KERUING, FELDA BUKIT TONGKAT,
86000 KLUANG, JOHOR.

No. Tel Ibubapa/ Penjaga 013-3339486 (IBU) / 013-9050353 (AYAH)

Lain – lain Maklumat -
Tarikh Kemasukan 01 OKTOBER 2023

Masa Jagaan (normal) 7.00 AM hingga 7.00 PM

Penyakit – penyakit yang pernah dihadapi / alahan kepada makanan atau ubat-
ubatan pada tubuh badan :

Nyatakan : Tiada

Domuken yang perlu di Pendaftaran 2023

sertakan: (KEMASUKAN JANUARI 2023 -DESEMBER 2023)
Yuran pendaftaran RM200/TAHUN
 Sijil kelahiran anak
Tarikh terima : ………………..
 I/c ibubapa / penjaga
 Rekod kesihatan
/(PERCUMA BOTOL AIR, BEG PAKAIAN ,LAUNDRY BEG,
 Rekod IMUNISASI
DAN SET TEMPAT TIDUR ANAK-ANAK DI TASKA)

1
 B) Maklumat ibubapa / penjaga

Nama bapa : MOHD IDRIS BIN HUSSIN

Tarikh Lahir : 08hb APRIL 1984 No K/P : 840408-01-6543

Pekerjaan : PEGAWAI IMIGRESEN

Nama Majikan : JABATAN IMIGRESEN MALAYSIA

Alamat Pejabat : PEJABAT IMIGRESEN KLUANG, BANGUNAN GUNASAMA

PERSEKUTUAN, 86000 KLUANG, JOHOR. No Tel pejabat : 07-7733455

Nama Ibu : SITI ROHAIZA BINTI SUBAKIN

Tarikh Lahir : 10hb OGOS 1982 NoK/P 820810-01-6500

Pekerjaan : JURURAWAT

Nama Majikan : KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

Alamat Pejabat : HOSPITAL ENCHE’BESAR HAJJAH KHALSOM, KM 5 JALAN KOTA

TINGGI, 86000 KLUANG, JOHOR. No Tel Pejabat : 07-7787000 (EXT; 1453)

Nama Orang yang perlu dihubungi sekiranya berlaku kecemasan selain daripada ibubapa.

Nama : RUSNAH BINTI ABDULLAH

Alamat : NO.214, JALAN KERUING, FELDA BUKIT TONGKAT,86000

KLUANG, JOHOR. Pekerjaan: SURIRUMAH No Tel : 013-7944554

Pertalian persaudaraan : NENEK

“ Segala maklumat yang diberi oleh saya di muka satu dan dua adalah benar-benar “

Tandatangan :

Nama : SITI ROHAIZA BINTI SUBAKIN

No i/c : 820810-01-6500

Tarikh : 15hb SEPTEMBER 2023

2
 Surat Perjanjian Dan Akuan Keselamatan Anak.

Adalah saya Siti Rohaiza Binti Subakin , ibu bapa/ penjaga kepada Nur Zahirah Irdina Binti Mohd Idris. Dengan
ini membuat pengakuan bahawa:

1. Pihak TASKA CEMPAKA SERI IMPIAN berhak mengubah atau menambah syarat dan peraturan TASKA ini
mengikut keperluan semasa tanpa memberi apa-apa notis kepada ibu bapa.
2. Pihak TASKA CEMPAKA SERI IMPIAN berhak memberhentikan /menolak kemasukan anak jagaan sekiranya
didapati maklumat yang diberikan adalah palsu.
3. Saya faham bahawa pihak pengusaha TASKA CEMPAKA SERI IMPIAN akan memberikan perkhidmatan yang
sebaik mungkin kepada anak saya dan sekiranya berlaku sebarang kemungkinan ke atas anak saya. Saya
memberi kebenaran kepada pihak TASKA untuk mendapatkan rawatan kecemasan ataupun dibawa ke klinik
yang berdekatan tanpa menyalahkan mana-mana pihak dan berjanji akan menanggung segala perbelanjaan
rawatan kecemasan tersebut.
4. Saya berjanji tidak akan menuntut sebarang kehilangan peralatan yang dibawa oleh anak saya ke TASKA
CEMPAKA SERI IMPIAN ini seperti alat permainan dan barang-barang kemas dan sebagainya dan pihak TASKA
CEMPAKA SERI IMPIAN tidak akan bertanggunjawab atas kehilangan dan kerosakan barang.
5. Saya bersetuju supaya notis pemberhentian anak saya hendaklah di beritahu sekurang-kurangnya satu (1)
bulan kepada pihak TASKA CEMPAKA SERI IMPIAN dan yuran bulanan yang telah dijelaskan tidak akan
dikembalikan.
6. Saya menjamin anak saya akan hadir ke TASKA CEMPAKA SERI IMPIAN pada hari yang ditetapkan , melainkan
jika dia sakit. Sekiranya anak saya tidak hadir lebih dari dua minggu berturut-turut tanpa alasan yang
munasabah, anak saya boleh diberhentikan untuk memberi tempat kepada anak-anak lain.
7. Saya bersetuju sekiranya anak saya tidak hadir ke TASKA CEMPAKA SERI IMPIAN samaada cuti sakit atau cuti
penggal persekolahan yuran bulanan mestilah dibayar penuh.
8. Saya berjanji akan menjelaskan yuran bulanan selewatnya pada atau sebelum 30hb pada tiap-tiap bulan.

Tandatangan :

NAMA: SITI ROHAIZA BINTI SUBAKIN

No I/C: 820810-01-6500
TARIKH : 15hb SEPTEMBER 2023

3
 SURAT PERSETUJUAN

Kepada,
Pengusaha / Tenaga pengasuh.

Daripada:

Mohd Idris Bin Hussin (ayah)

Siti Rohaiza Binti Subakin (ibu)

Saya seperti nama diatas adalah ibubapa/penjaga kepada Nur Zahirah Irdina Binti Mohd Idris

Dengan ini saya memberi kebenaran kepada pihak TASKA CEMPAKA SERI IMPIAN untuk :
A) Membawa anak saya mendapatkan rawatan sekiranya berlaku kecemasan atau
kemalangan
B) Membawa anak jagaan saya bagi mengikuti Lawatan atau Program di luar kawasan
TASKA.

Saya bersetuju dan memberi kebenaran kepada pihak TASKA CEMPAKA SERI IMPIAN.

Sekian terima kasih,

Yang Benar,

Nama : Siti Rohaiza Binti Subakin

No. I/c : 820810-01-6500

4
Harga 2023 Kemasukan Januari 2023 sehingga December 2023
Caj Jagaan

Usia Penjagaan (10 Jam) Remark

3 Bulan – 2 Tahun RM 380.00

2 Tahun – 3 Tahun RM 350.00

3 Tahun – 4 Tahun RM 300.00

5 Tahun (Tidak RM 270.00

Bersekolah)

Penjagaan Harian RM 30.00 / Hari / Anak

Jagaan

Caj Lebih Masa

/ 15 Minit Pertama RM 5.00

/ 15 Minit berikutnya RM 10.00

Caj Transit

Detail Transit Jagaan (5 Hari) Remark

5 Tahun (Bersekolah) RM 200.00

Sekolah Rendah RM 200.00

Jagaan Cuti Sekolah RM 70.00 / WEEK

(Hanya untuk anak jagaan

yang berdaftar untuk
transit sahaja)

Penjagaan Harian RM 30.00 / Hari / Anak

Jagaan

Caj Lebih Masa

/ 15 Minit Pertama RM 5.00

/ 15 Minit berikutnya RM 10.00