BPKh 01

ABDUL RAHIM BIN MOHD TAHIR:

NO 9 TAMAN TUN SULAIMAN NINAM SHAH

JALAN JUNID , 84000 MUAR , JOHOR

NO TEL : 011-8465822

Tarikh: 30 APRIL 2017

Guru Besar,

Sekolah Kebangsaan Sultan Abu Bakar (1) Muar

Tuan,

KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA BAGI PEMERIKSAAN PERUBATAN ANAK

Dengan sukacitanya saya merujuk perkara di atas.

2. Setelah berbincang dan mendapat nasihat serta pandangan dari pihak sekolah, saya
dengan rela hati dan secara ikhlas membenarkan anak saya / anak di bawah jagaan saya
AYUNINE IZZATI BINTI ABDUL RAHIM No. Sijil Kelahiran 060606-01-0620
Tahun 5 NILAM menjalani pemeriksaan perubatan.

3. Saya faham dan bersetuju bahawa saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan
undang-undang terhadap mana-mana pihak berkenaan dengan perkara ini. Saya faham
bahawa pemeriksaan perubatan ini penting bagi masa depan anak / anak di bawah jagaan
saya.

Sekian, terima kasih.

Yang benar,

.......................................

Nama Ibu bapa/penjaga:

No. Kad Pengenalan:

Tarikh:
 ORE 02

E. PERAKUAN

Saya ABDUL RAHIM BIN MOHD TAHIR membenarkan anak saya AYUNINE IZZATI
BINTI ABDUL RAHIM No. Sijil Kelahiran 060606-01-0620 Tahun 5 NILAM
dikatogerikan sebagai murid Berkeperluan Khas .

TANDATANGAN : ............................................................................................

NAMA : .............................................................................................

TARIKH : ............................................................................................