Borang Permohonan Tahun Satu, Kementerian Pendidikan Malaysia

Tarikh Cetakan: 12/03/2020 | Masa: 11:45:23am

1. Maklumat Murid

Sesi Kemasukan : 2021

No Mykid : 141203021055

No Sijil Lahir : DB81992

Nama : MUHAMMAD AMIR NAUFAL BIN MOHD AFIQ

Tarikh Lahir : 03/12/2014

Jantina : LELAKI

Kaum : MELAYU

Agama : ISLAM

Kewarganegaraan : WARGANEGARA

Status tempat kelahiran : DALAM NEGARA

Alamat Murid

Alamat : MUHAMMAD AMIR NAUFAL B. MOHD AFIQ,

2467 JLN PERMATANG NIBONG, KG PERTAMA,,

Poskod : 13500

Bandar : PERMATANG PAUH

Negeri : PULAU PINANG

No. Telefon : 0189404208

Maklumat Sejarah Pra Sekolah

Agensi Pelaksanaan : SWASTA

Nama Agensi : TADIKA NUR

CEMERLANG

Alamat Agensi : ,
NO.2 LORONG SUTERA
PRIMA 4, ,
TAMAN SUTERA PRIMA

Page 1/6[12/03/2020 | 11:45:23am]

Poskod Agensi : 13700

Bandar Agensi : SEBERANG JAYA

Negeri Agensi : PULAU PINANG

No. Telefon Agensi : 0104061957

2. Maklumat Kesihatan
Alergi (Alahan)
Murid mempunyai alergi(alahan) : Tiada

Penyakit/Masalah Kesihatan
Murid mengalami atau pernah mengalami : Tiada
penyakit/masalah:

Rekod Imunisasi
Jenis Vaksin

1. B.C.G : Tarikh Dos: 04-DEC-14

2. Hepatitis B : Tarikh Dos 1: 03-DEC-14

Tarikh Dos 2: 19-JAN-15
Tarikh Dos 3: 02-JUN-15

3. Difteria : Tarikh Dos 1: 10-FEB-14

Tarikh Dos 2: 10-MAR-14
Tarikh Dos 3: 05-MAY-15

4. Pertussis : Tiada

5. Tetanus : Tiada

6. Haemophilus Influenza (Hib) : Tiada

7. Polio (IPV) : Tiada

8. Measles : Tarikh Dos 1: 08-DEC-15

Page 2/6[12/03/2020 | 11:45:23am]

9. Mumps : Tarikh Dos 1: 28-JUN-16

10. Rubella : Tarikh Dos 1: 28-JUN-16

Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan Dan Imunisasi

Saya ibu/bapa/penjaga kepada murid, BERSETUJU perkhidmatan kesihatan di atas diberi
kepada anak di bawah jagaan.

Page 3/6[12/03/2020 | 11:45:23am]

3. Maklumat Ibu Bapa/Penjaga
Maklumat Bapa/Penjaga 1
Nama Bapa/Penjaga 1 : MOHD AFIQ BIN OMAR

Mykad Bapa/Penjaga 1 : 870731086215

Status Bapa/Penjaga : BAPA

Kaum Bapa/Penjaga 1 : MELAYU

Agama Bapa/Penjaga 1 : ISLAM

Status Kewarganegaraan : WARGANEGARA

Bapa/Penjaga

Negara asal Bapa/Penjaga : MALAYSIA

No. Hp Bapa/Penjaga 1 : 0194208474

No. Tel Rumah Bapa/Penjaga 1 : 0

Emel Bapa/Penjaga 1 : mohdafiqomar87@gmaii.

com

Kategori Pekerjaan Bapa/Penjaga 1 : KAKITANGAN SWASTA

Nama Majikan Bapa/Penjaga 1 : Rapid Penang

Alamat Majikan Bapa/Penjaga 1 : lorong kulit,

Bandar : geogtown

Poskod : 10460

Negeri : PULAU PINANG

No.Tel Pejabat : 0

Pendapatan Bapa/Penjaga 1 : RM 2000

Bil tanggungan Bapa/Penjaga 1 : 4

Jumlah Pendapatan Ibu Bapa/Penjaga : RM 6000

Page 4/6[12/03/2020 | 11:45:23am]

Maklumat Ibu/Penjaga 2
Nama Ibu/Penjaga 2 : RASHIDAH BINTI ABIDIN

Mykad Ibu/Penjaga 2 : 901107026162

Status Ibu/Penjaga 2 : IBU

Kaum Ibu/Penjaga 2 : MELAYU

Agama Ibu/Penjaga 2 : ISLAM

Status Kewarganegaraan Ibu/Penjaga 2 : WARGANEGARA

Negara Asal Ibu/Penjaga 2 : MALAYSIA

No. Hp Ibu/Penjaga 2 : 0189404208

No. Tel Rumah Ibu/Penjaga 2 : 0

Emel Ibu/Penjaga 2 : rashidabidin@gmail.com

Kategori Pekerjaan Ibu/Penjaga 2 : KAKITANGAN AWAM

Nama Majikan Ibu/Penjaga 2 : smk Penanti

Alamat Majikan Ibu/Penjaga 2 : kubang semang

Bandar : bukit Mertajam

Poskod : 14400

Negeri : PULAU PINANG

No Tel Pejabat : 045213215

Pendapatan Ibu/Penjaga 2 : RM 4000

4. Maklumat Permohonan

Negeri : PULAU PINANG

Daerah : SEBERANG PERAI

TENGAH

Jenis Sekolah Dipohon : SEKOLAH KEBANGSAAN

Sekolah Dipohon : [PBA0027] SEKOLAH KEBANGSAAN PAUH JAYA

Anggaran jarak Rumah ke Sekolah : 3 KM hingga 20 KM

Page 5/6[12/03/2020 | 11:45:24am]

 Senarai Semak
Bil Dokumen Asal Salinan Semak

1. Surat Beranak / Sijil Anak Angkat / /

2. Bil Utiliti Terkini ( Bil TNB / Air / Telefon) / /

3. Kad Pengenalan Ibubapa / Penjaga / /

4. Surat Nikah / Surat Cerai /

5. Surat Hak Penjagaan / Perintah Mahkamah (jika berkaitan) /

6. Laporan Doktor & Kad OKU jika berkaitan / /

7. Borang Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan dan Imunisasi /

*Sila buat pengesahan ke sekolah yang dipohon dalam tempoh 2 minggu dari tarikh permohonan.
*Untuk makluman keputusan penempatan murid ke sekolah adalah bergantung kepada kekosongan sekolah
dan bukan berdasarkan sekolah yang dipilih.

Page 6/6[12/03/2020 | 11:45:24am]

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)