Borang Permohonan Tahun Satu, Kementerian Pendidikan Malaysia

Tarikh Cetakan: 22/03/2022 | Masa: 03:15:42pm

1. Maklumat Murid

Sesi Kemasukan : 2023

No Mykid : 160901020774

No Sijil Lahir : DK15972

Nama : NUR FARIHAH INSAFIAH BINTI MOHAMAD

FAZZUAN

Tarikh Lahir : 01/09/2016

Jantina : PEREMPUAN

Kaum : MELAYU

Agama : ISLAM

Kewarganegaraan : WARGANEGARA

Status tempat kelahiran : DALAM NEGARA

Alamat Murid

Alamat : NO 15 KG LINDUNGAN RAJA,

SEDIM,

Poskod : 09700

Bandar : KARANGAN

Negeri : KEDAH

No. Telefon : 01172412263

Maklumat Sejarah Pra Sekolah

Agensi Pelaksanaan : KPM

Nama Agensi : Pra sekolah

Alamat Agensi : ,
SK SERI LINDUNGAN
RAJA,

Page 1/6[22/03/2022 | 03:15:42pm]

Poskod Agensi : 09700

Bandar Agensi : KARANGAN

Negeri Agensi : KEDAH

No. Telefon Agensi :

2. Maklumat Kesihatan
Alergi (Alahan)
Murid mempunyai alergi(alahan) : Tiada

Penyakit/Masalah Kesihatan
Murid mengalami atau pernah mengalami : Tiada
penyakit/masalah:

Rekod Imunisasi
Jenis Vaksin

1. B.C.G : Tarikh Dos: 01-SEP-16

2. Hepatitis B : Tarikh Dos 1: 01-SEP-16

Tarikh Dos 2: 04-OCT-16
Tarikh Dos 3: 28-FEB-17

3. Difteria : Tarikh Dos 1: 01-NOV-16

Tarikh Dos 2: 01-DEC-16
Tarikh Dos 3: 26-JAN-16
Tarikh Dos Tambahan: 14-MAR-18

4. Pertussis : Tarikh Dos 1: 01-NOV-16

Tarikh Dos 2: 01-DEC-16
Tarikh Dos 3: 26-JAN-16
Tarikh Dos Tambahan: 14-MAR-18

5. Tetanus : Tarikh Dos 1: 01-NOV-16

Tarikh Dos 2: 01-DEC-16
Tarikh Dos 3: 26-JAN-16
Tarikh Dos Tambahan: 14-MAR-18

6. Haemophilus Influenza (Hib) : Tarikh Dos 1: 01-NOV-16

Tarikh Dos 2: 01-DEC-16

Page 2/6[22/03/2022 | 03:15:43pm]

 Tarikh Dos 3: 26-JAN-16
Tarikh Dos Tambahan: 14-MAR-18

7. Polio (IPV) : Tarikh Dos 1: 01-NOV-16

Tarikh Dos 2: 01-DEC-16
Tarikh Dos 3: 26-JAN-16
Tarikh Dos Tambahan: 14-MAR-18

8. Measles : Tarikh Dos 1: 07-JUN-17

Tarikh Dos 2: 10-SEP-17

9. Mumps : Tiada

10. Rubella : Tiada

Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan Dan Imunisasi

Saya ibu/bapa/penjaga kepada murid, BERSETUJU perkhidmatan kesihatan di atas diberi
kepada anak di bawah jagaan.

Page 3/6[22/03/2022 | 03:15:43pm]

3. Maklumat Ibu Bapa/Penjaga
Maklumat Bapa/Penjaga 1
Nama Bapa/Penjaga 1 : MUHAMAD FAKRUL RAZI BIN ISHAK

Mykad Bapa/Penjaga 1 : 970901026265

Status Bapa/Penjaga : BAPA TIRI

Kaum Bapa/Penjaga 1 : MELAYU

Agama Bapa/Penjaga 1 : ISLAM

Status Kewarganegaraan : WARGANEGARA

Bapa/Penjaga

Negara asal Bapa/Penjaga : MALAYSIA

No. Hp Bapa/Penjaga 1 : 0193650739

No. Tel Rumah Bapa/Penjaga 1 :

Emel Bapa/Penjaga 1 : huaweiy5210600@gmail.

com

Kategori Pekerjaan Bapa/Penjaga 1 : BEKERJA SENDIRI

Nama Majikan Bapa/Penjaga 1 :

Alamat Majikan Bapa/Penjaga 1 :

Bandar :

Poskod :

Negeri :

No.Tel Pejabat :

Pendapatan Bulanan Bapa/Penjaga 1 : RM 1200

Bil tanggungan Bapa/Penjaga 1 : 5

Jumlah Pendapatan Ibu Bapa/Penjaga : RM 1200

Page 4/6[22/03/2022 | 03:15:43pm]

Maklumat Ibu/Penjaga 2
Nama Ibu/Penjaga 2 : NOR FATIN BINTI JOHARI

Mykad Ibu/Penjaga 2 : 940614025078

Status Ibu/Penjaga 2 : IBU

Kaum Ibu/Penjaga 2 : MELAYU

Agama Ibu/Penjaga 2 : ISLAM

Status Kewarganegaraan Ibu/Penjaga 2 : WARGANEGARA

Negara Asal Ibu/Penjaga 2 : MALAYSIA

No. Hp Ibu/Penjaga 2 : 0175513538

No. Tel Rumah Ibu/Penjaga 2 :

Emel Ibu/Penjaga 2 :

Kategori Pekerjaan Ibu/Penjaga 2 : TIDAK BEKERJA

Nama Majikan Ibu/Penjaga 2 :

Alamat Majikan Ibu/Penjaga 2 :

Bandar : 0

Poskod : 0

Negeri :

No Tel Pejabat :

Pendapatan Bulanan Ibu/Penjaga 2 : RM 0

4. Maklumat Permohonan

Negeri : KEDAH

Daerah : KULIM/BANDAR BARU

Jenis Sekolah Dipohon : SEKOLAH KEBANGSAAN

Sekolah Dipohon : [KBA5019] SEKOLAH KEBANGSAAN SERI

LINDUNGAN RAJA

Anggaran jarak Rumah ke Sekolah : Kurang daripada 3 KM

Page 5/6[22/03/2022 | 03:15:43pm]

 Senarai Semak
Bil Dokumen Asal Salinan Semak

1. Surat Beranak / Sijil Anak Angkat / /

2. Bil Utiliti Terkini ( Bil TNB / Air / Telefon) / /

3. Kad Pengenalan Ibubapa / Penjaga / /

4. Surat Nikah / Surat Cerai /

5. Surat Hak Penjagaan / Perintah Mahkamah (jika berkaitan) /

6. Laporan Doktor & Kad OKU jika berkaitan / /

7. Borang Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan dan Imunisasi /

*Sila buat pengesahan ke sekolah yang dipohon dalam tempoh 2 minggu dari tarikh permohonan.
*Untuk makluman keputusan penempatan murid ke sekolah adalah bergantung kepada kekosongan sekolah
dan bukan berdasarkan sekolah yang dipilih.

Page 6/6[22/03/2022 | 03:15:43pm]

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)