PNDFT/KNK/TBK

BORANG PENDAFTARAN
KANAK-KANAK TABIKA KEMAS
JABATAN KEMAJUAN MASYARAKAT (KEMAS)
KEMENTERIAN PEMBANGUNAN LUAR BANDAR
TAHUN………………………………..

Sila baca arahan sebelum mengisi borang

BAHAGIAN A : BUTIRAN DIRI KANAK-KANAK (Diisi oleh ibu/bapa atau penjaga)

Nama Kanak-Kanak :NUR ANNASYA HURIYYA BINTI MOHAMAD AZEEMWarganegara : …………………………………………

……………………………………………………………………… MALAYSIA

Bangsa/Keturunan : ……………………………………..
MELAYU 03 APRIL 2018
Tarikh Lahir : …………………………………………… 6 TAHUN
Umur : ……………………………………

Tempat Lahir : HUSM

No. Sijil Lahir : ……………………………….. KELANTAN Jantina :
………………………….. Lelaki / Perempuan

KG KUBANG KAWAH, PERUPOK

Alamat Rumah : ………...……..………………………………………………………..
Saiz Baju : S M L XL
……….………………………………………………………………..
16300 BACHOK KELANTAN
……..………..………………………………………………………..

Maklumat Kesihatan Kanak-kanak

Tandakan / dalam kotak yang berkenaan

Penyakit Jantung Lain- Tiada

Lelah Sawan Campak
Jenis Penyakit yang dihidapi Kuning Berlubang lain Penyakit
/

Fizikal Kanak-kanak Tinggi cm

Berat 21 Kg

Masalah makanan/alahan Ya Sila nyatakan

Tidak /

Kecacatan Ya Sila nyatakan

Tidak /

Orang yang boleh dihubungi jika berlaku kecemasan:

Nama:
N U R H A F I Z A H B I N T I A B DU L A Z I Z
Alamat:
K G K U B AN G K AWAH P E RU PO K

No Telefon: 0 1 1 1 2 1 9 5 1 8 7
0 1 1 1 6 3 7 8 7 5 7

Hubungan: I B U
BAHAGIAN B : PENDAPATAN KELUARGA (Diisi oleh ibu bapa/penjaga)

(i) Maklumat Keluarga

Bil. Maklumat Bapa/Penjaga Maklumat Ibu/Penjaga
(a) (b)

a Nama : MOHAMAD AZEEM BIN MOHAMAD AZMAN
b No. K.P : 910323-03-5893
c Tarikh & Tempat Lahir: 21.03.1991 / KELANTAN
d Warganegara : MALAYSIA
e Keturunan : MELAYU
fPekerjaan : BERNIAGA
g Status : / Kahwin Duda
h Pendapatan Sebulan : RM 1500.00
i No. Telefon Pejabat :
j Nama dan Alamat Majikan :
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Nama : NUR HAFIZAH BINTI ABDUL AZIZ
No. K.P. : 940803-03-6550
Tarikh & Tempat Lahir: 03.08.1994 / KELANTAN
Warganegara : MALAYSIA
Keturunan : MELAYU
Pekerjaan : PT KEWANGAN
Bujang Status : / Kahwin Ibu Tunggal Bujang
Pendapatan Sebulan : RM 2948.00
No. Telefon Pejabat : 09-7443488
Nama dan Alamat Majikan :
…………………………………………………………………
JABATAN KEMAJUAN ORANG ASLI
NEGERI KELANTAN DAN TERENGGANU
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………

(ii) Tanggungan Ibu/ Bapa/Penjaga (termasuk pemohon)

(Anak-anak yang telah bekerja atau berumahtangga tidak lagi menjadi tanggungan ibu bapa/penjaga)

Perhubung- Nama Institusi Nilai Biasiswa/ Bantuan Setahun

Nama Umur
Biil. an ( Sekolah, Kolej, IPTA, IPTS dll ) ( jika ada ) RM

1 NUR AMMARA HUMAIRA -

8 ANAK SK DEMIT KUBANG KERIAN
BINTI MOHAMAD AZEEM
2 NUR ANNASYA HURIYYA -
6 ANAK TADIKA KEMAS KG RIA
BINTI MOHAMAD AZEEM
3 NUR ADELLEA HAURA 3 ANAK - -
BINTI MOHAMAD AZEEM
4

10

11
( Sila gunakan lampiran sekiranya ruang di atas tidak mencukupi )
*Sila potong yang tidak berkenaan
 BAHAGIAN C : PERAKUAN DAN PENGESAHAN PENDAPATAN

Perakuan Ibu/ Bapa/ Penjaga Pengesahan Majikan/ Pihak Berkenaan

(a) (b)

Saya mengaku segala butiran yang diberikan Saya mengesahkan maklumat-maklumat mengenai jumlah pendapatan dan
adalah benar dan saya wajar dikenakan tindakan bilangan tanggungan yang dinyatakan adalah benar
sekiranya maklumat ini adalah palsu

_________________________________ _________________________________________________
Tandatangan ibubapa/Penjaga Tandatangan

Nama : NUR HAFIZAH BINTI ABDUL AZIZ Nama :

No. Kad Pengenalan : 940803-03-6550 No. Kad Pengenalan :
Tarikh : Tarikh :

_________________________________________________
(Cop Jawatan dan Jabatan)

Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan

Pengurusan & Profesional/ Pengerusi MPKK/ Ketua Kampung/ Penghulu/
Pemanca dan yang setaraf dengannya

BAHAGIAN D : PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA

Sekiranya anak saya diterima:

1 Saya memperakui bahawa saya *memenuhi syarat / tidak memenuhi syarat kelayakan penerima bantuan Geran Perkapita
Khas TABIKA KEMAS Tahun ………………………

2 Saya akan membantu melibatkan diri secara aktif dalam pelaksanaan program dan aktiviti TABIKA KEMAS.

3 Saya menjamin anak saya akan hadir ke TABIKA KEMAS pada hari-hari yang ditetapkan, melainkan jika dia sakit.
Sekiranya anak saya TIDAK HADIR lebih daripada SEMINGGU berturut-turut tanpa alasan yang munasabah,
anak saya boleh DIBERHENTIKAN untuk memberi tempat kepada kanak-kanak lain.

4 Saya membenarkan anak saya menerima rawatan perkhidmatan kesihatan/ disuntik/ tanam cacar (jika belum) dan lain-lain
rawatan yang dirasakan perlu.

5 Saya membernarkan anak saya dibawa melawat oleh guru bersama-sama dengan kanak-kanak lain semasa waktu belajar.

6 Sesuatu kemalangan yang berlaku kepada kanak-kanak diluar sesi persekolahan dan kawasan TABIKA adalah tanggungjawab
ibu/bapa/penjaga.

________________________________________________________
Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Tarikh :

NOTA ; SERTAKAN 1 KEPING GAMBAR BERUKURAN PASPORT

SERTAKAN 1 SALINAN MYKID DAN SIJIL KELAHIRAN ANAK
SERTAKAN SLIP GAJI TUAN/PUAN
SERTAKAN 1 SALINAN KAD PENGENALAN IBU DAN BAPA
 BAHAGIAN E : PENILAIAN DAN SOKONGAN (Diisi oleh Pemaju Masyarakat TABIKA KEMAS)

Permohonan ini telah dinilai dan *diperakui / tidak diperakui untuk pertimbangan

________________________________________________________

Tandatangan Pemaju Masyarakat TABIKA KEMAS

Nama :

No. Kad Pengenalan :

Tarikh :

BAHAGIAN F : KELULUSAN JAWATANKUASA TABIKA KEMAS

Dengan ini permohonan kanak-kanak TABIKA KEMAS di atas :

*Disokong / Tidak disokong.

Tidak disokong kerana :
Tidak memenuhi syarat kelayakan
Maklumat yang diberikan tidak tepat / jelas
Lain-Lain :………………………………………………………………………………………………………………………….

_________________________________________________________
Tandatangan Pengerusi Jawatankuasa TABIKA KEMAS

Nama :
No. Kad Pengenalan :
Tarikh :
*Sila potong yang tidak berkenaan