BN18224166 05-09-2018 15:42:08

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM

NEGERI KEDAH DARUL AMAN 2008
(Seksyen 17)
PERMOHONAN UNTUK KEBENARAN BERKAHWIN

ARAHAN
Sila lengkapkan borang dengan "HURUF BESAR".

A. MAKLUMAT PEMOHON PEREMPUAN

1. Nama : FATIN AMIRAH BINTI ISHAK

2. No. Kad Pengenalan/Pasport : 940623085240

3. No. Kad Pengenalan Lama : 4. No.Tentera/Polis :

5. Tarikh Lahir : 23-06-1994 6. Umur : 24 TAHUN 7. Bangsa : MELAYU

8. Warganegara : MALAYSIA 9. Pendidikan Tertinggi : DIPLOMA

10. Pekerjaan : PROMOTER 11. Pendapatan : RM 1,450.00

12. Alamat mengikut Kad Pengenalan/Pasport : NO 33 LALUAN MEWAH INDAH 4, TAMAN MEWAH INDAH, 31000
BATU GAJAH PERAK

13. Alamat Tempat Tinggal Terkini : NO 29 LORONG KIAMBANG 10/1, TAMAN SRI MERPATI, JALAN KUALA
KEDAH, 06600 ALOR SETAR KEDAH

14. No. Telefon (Bimbit/Rumah) : 011-11243206 15. E-Mel : harimanitaf@gmail.com

16. Alamat Tempat Kerja : 12 KOMPLEKS SUKAN HIJAU KUNING, LEBUHRAYA SULTAN ABDUL HALIM, 05400
ALOR SETAR KEDAH

17. No. Telefon Tempat Kerja : 04-7727068 18. Tarikh Masuk Islam (Jika Berkenaan) :

B. MAKLUMAT PASANGAN

1. Nama : MOHD IZHAR BIN ISMAIL

2. No. Kad Pengenalan/Pasport : 930116025471

3. No. Kad Pengenalan Lama : 4. No.Tentera/Polis :

5. Tarikh Lahir : 16-01-1993 6. Umur : 25 TAHUN 7. Bangsa : MELAYU

8. Warganegara : MALAYSIA 9. Pendidikan Tertinggi : SEKOLAH RENDAH

10. Pekerjaan : MEKANIK MOTOR 11. Pendapatan : RM 1,000.00

12. Alamat mengikut Kad Pengenalan/Pasport : NO 21 KM 5 JALAN KUALA KEDAH, KUALA KEDAH, 06600 ALOR
SETAR KEDAH

13. Alamat Tempat Tinggal Terkini : NO 21 KM 5 JALAN KUALA KEDAH, KUALA KEDAH, 06600 ALOR SETAR
KEDAH

14. No. Telefon (Bimbit/Rumah) : 012-5783842 15. E-Mel : izkainamaro93@gmail.com

16. Alamat Tempat Kerja : NO 21 KM 5 JALAN KUALA KEDAH, KUALA KEDAH, 06600 ALOR SETAR KEDAH

17. No. Telefon Tempat Kerja : 010-3727170 18. Tarikh Masuk Islam (Jika Berkenaan) :

1
 BN18224166 05-09-2018 15:42:08

C. MAKLUMAT CADANGAN MAJLIS AKAD NIKAH

1. Tarikh Akad Nikah : 08-12-2018

2. Alamat Penuh Tempat Akad Nikah : JALAN KUALA KEDAH, KAMPUNG TELOK CHENGAI,06600 ALOR SETAR
KEDAH

3. Mas Kahwin :

4. Pemberian :

D. MAKLUMAT WALI (Diisi Oleh Pemohon Perempuan Sahaja)

1. Nama : ISHAK BIN MUSTAFFA

2. No. Kad Pengenalan/Pasport : 660609025739

3. Tarikh Lahir : 09-06-1966

4. Alamat Tempat Tinggal : NO 29 LORONG KIAMBANG 10/1, TAMAN SRI MERPATI,JALAN KUALA KEDAH,06600
ALOR SETAR KEDAH

5. Hubungan Wali Dengan Pemohon : BAPA KANDUNG

6. Tarikh Nikah Ibu Bapa : 12/04/1992

7. Persetujuan dan Pengakuan Wali:

Saya dengan ini sesungguhnya bersetuju terhadap perkahwinan yang dicadangkan ini dan saya sesungguhnya
mengaku bahawa segala maklumat yang terkandung di Bahagian D adalah benar dan sekiranya maklumat ini palsu,
maka saya boleh didakwa dan disabitkan di bawah seksyen 38 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Kedah
Darul Aman) 2008.

Tarikh : ................................. ..............................................

(Tandatangan Wali)

2
 BN18224166 05-09-2018 15:42:08

E. PENGAKUAN DAN IKRAR PEMOHON

1. Saya dengan ini sesungguhnya mengaku bahawa saya ialah seorang yang berstatus DARA

2. No. Surat Perakuan Cerai Bagi Duda/Janda (Jika berkaitan) :

Tarikh Cerai :

No. sijil Kematian :

Tarikh Kematian :

3. Saya mengaku bahawa segala maklumat dan keterangan yang terkandung dalam borang ini adalah benar dan
sekiranya palsu, maka saya telah melakukan suatu kesalahan dan boleh disabitkan di bawah seksyen 38 Enakmen
Undang-Undang Keluarga Islam (Kedah Darul Aman) 2008.

Tarikh : ................................. ..............................................

(Tandatangan Pemohon)

Di hadapan saya :

..............................................

(Tandatangan, Cap Nama dan Jawatan

Pendaftar/Penolong Pendaftar/Jurunikah)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan ini : LULUS / TIDAK LULUS

Catatan :

Tarikh : ................................. ..............................................

(Tandatangan, Cap Nama dan Jawatan

Ketua Pendaftar/Pendaftar)

3
SULIT BN18224166 05-09-2018 15:42:08

JABATAN AGAMA ISLAM NEGERI

BORANG PEMAKLUMAN KEPUTUSAN UJIAN SARINGAN HIV

BAHAGIAN 1 : (DIISI OLEH BAKAL PENGANTIN)

Saya FATIN AMIRAH BINTI ISHAK, alamat NO 29 LORONG KIAMBANG 10/1, TAMAN SRI MERPATI, JALAN
KUALA KEDAH, 06600 ALOR SETAR KEDAH, no. Kad Pengenalan / no. Pasport 940623085240, no telefon
011-11243206 dengan ini bersetuju secara sedar dan tanpa sebarang paksaan memaklumkan keputusan
tersebut kepada Pendaftar Perkahwinan, Perceraian dan Ruju' Daerah/ Negeri di mana saya mengemukakan
permohonan kebenaran berkahwin.

Tarikh
Tandatangan Bakal Pengantin

BAHAGIAN 2 : (DILENGKAPKAN OLEH PENGAMAL PERUBATAN KERAJAAN)

Klinik Kesihatan :
Saya dengan ini mengesahkan bahawa penama di atas telah menjalani ujian saringan HIV di klinik ini pada tarikh
dan keputusan ujian adalah seperti berikut :

Reaktif Tidak Reaktif

Tarikh
Tandatangan Nama &
Cap Pengamal Perubatan Kerajaan

BAHAGIAN 3 : (DILENGKAPKAN OLEH PENDAFTAR NCR - UNTUK KES TERTENTU SAHAJA)

Pejabat Pentadbiran Agama Islam Daerah :
Saya telah menjalankan khidmat nasihat dan
FATIN AMIRAH BINTI ISHAK membuat keputusan untuk :

Meneruskan Perkahwinan Tidak Meneruskan Perkahwinan

Tarikh
Tandatangan Nama & Cap Pendaftar /
Cap Rasmi Jabatan

**Catatan : (i) Tandakan dan *potong yang tidak berkenaan.

(ii) Sahlaku dalam tempoh 6 bulan dari tarikh ujian dijalankan.
 BN18224166 05-09-2018 15:42:08

JABATAN HAL EHWAL AGAMA ISLAM KEDAH

PENGESAHAN TEMPAT TINGGAL DI KEDAH UNTUK

PERMOHONAN KEBENARAN BERKAHWIN

Saya dengan ini mengesahkan bahawa penama berikut FATIN AMIRAH BINTI ISHAK

No.Kad Pengenalan Baru/Pasport 940623085240

NO 33 LALUAN MEWAH INDAH 4, TAMAN MEWAH INDAH, 31000 BATU

alamat dalam Kad Pengenalan GAJAH PERAK

NO 29 LORONG KIAMBANG 10/1, TAMAN SRI MERPATI, JALAN KUALA KEDAH, 06600
adalah tinggal di ALOR SETAR KEDAH

di bawah kariah masjid

Tempoh tinggal di Kedah adalah selama: tahun bulan hari.

Disahkan oleh,

................................................ Tarikh: ..................................

Tandatangan
Penolong Pendaftar
Perkahwinan, Perceraian dan Ruju'
Orang Islam
dan Cop Rasmi

PERINGATAN:
Pengesahan tempat tinggal ini hanya boleh disahkan
oleh Penolong Pendaftar Perkahwinan Perceraian dan
Ruju' Kedah (Jurunikah) sahaja.
 BN18224166 05-09-2018 15:42:08

JABATAN HAL EHWAL AGAMA ISLAM KEDAH

WAKALAH WALI

ARAHAN
1. Sila lengkapkan borang dengan HURUF BESAR.
2. Potong mana-mana yang tidak berkenaan bagi yang bertanda *.

A. LAFAZ IZIN PEREMPUAN KEPADA WALI

Saya *No. Kad Pengenalan/Pasport

(Nama bakal pengantin perempuan)

dengan ini memberi izin kepada wali saya yang bernama

*No. Kad Pengenalan/Pasport

(Nama wali)

iaitu kepada saya

(Hubungan wali)

untuk menikahkan saya dengan

(Nama bakal pengantin lelaki)

*Nombor Kad Pengenalan/ Pasport dengan maskahwin sebanyak

RM *tunai/hutang.

Tarikh : ................................. ..............................................

Tandatangan Bakal Pengantin Perempuan

B. LAFAZ WAKALAH WALI

Saya *No. Kad Pengenalan/Pasport

(Nama wali)

adalah kepada
(Hubungan wali dengan pengantin perempuan)

*No. Kad Pengenalan/ Pasport

(Nama bakal pengantin perempuan)

dengan ini mewakilkan kepada

*No. Kad Pengenalan/ Pasport

(Nama penerima wakalah)

untuk mengakadnikahkannya dengan

*No. Kad Pengenalan/ Pasport

(Nama bakal pengantin lelaki)

dengan mas kahwin sebanyak

RM tunai/hutang*.

Tarikh : ................................. ..............................................

Tandatangan Wali
 BN18224166 05-09-2018 15:42:08

B. SAKSI WAKALAH

Saksi 1
1. Nama:
2. No. Kad Pengenalan/Pasport:
3. Alamat:

Tarikh : ................................. ..............................................

Tandatangan Saksi 1

Saksi 2
1. Nama:
2. No. Kad Pengenalan/Pasport:
3. Alamat:

Tarikh : ................................. ..............................................

Tandatangan Saksi 2

CATATAN PENDAFTAR/PENOLONG PENDAFTAR/JURUNIKAH

Saya mengesahkan bahawa wali telah berlafaz wakalah di hadapan saya dan dua orang saksi.

Tarikh :
................................. ..............................................
(Tandatangan, Cap Nama dan Jawatan)
 BN18224166 05-09-2018 15:42:08

JABATAN HAL EHWAL AGAMA ISLAM KEDAH

PENGESAHAN TANDATANGAN WALI

BAHAGIAN INI HENDAKLAH DIISI OLEH WALI

Saya
(Nama Wali)

No.K/P Baru/Pasport: beralamat

Adalah Wali kepada (Nama):

(Nama Bakal Pengantin)

No.K/P Baru/Pasport: dengan ini

sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa saya telah menurunkan tandatangan pada
'Permohonan Untuk Kebenaran Berkahwin' di hadapan * Pendaftar / Penolong Pendaftar
Perkahwinan, Perceraian dan Ruju' Orang Islam pada hari ini.
BAHAGIAN INI HENDAKLAH DIISI OLEH * PENDAFTAR/ PENOLONG PENDAFTAR

Saya (Nama)
(Nama Pendaftar Kanan/Pendaftar/Penolong Pendaftar)

No.K/P Baru/Pasport: dengan ini

mengesahkan bahawa Wali (seperti nama di atas) telah menurunkan tandatangannya pada
'Borang 1' di hadapan saya.

......................................................
Tandatangan
Pendaftar Kanan/ Pendaftar/Penolong Pendaftar
Perkahwinan, Perceraian dan Ruju' Orang Islam
dan Cop Rasmi :

Tarikh:................................M.
.................................H.

Peringatan:
* - Potong mana-mana yang tidak berkenaan
- Pengesahan ini hendaklah dibuat dihadapan Pendaftar Kanan/ Pendaftar/Penolong Pendaftar di
mana wali berkenaan bermastautin.
 BN18224166 05-09-2018 15:42:08

JABATAN HAL EHWAL AGAMA ISLAM KEDAH

BORANG TERTIB SUSUNAN WALI

Nama Pemohon : FATIN AMIRAH BINTI ISHAK

No. Kad Pengenalan/ Pasport : 940623085240

BIL. TERTIB SUSUNAN WALI KETERANGAN/ CATATAN

1 BAPA KANDUNG

2 DATUK (BAPA KEPADA BAPA) DAN KE ATAS

3 SAUDARA LELAKI SEIBU SEBAPA (Abang / adik kandung)

4 SAUDARA LELAKI SEBAPA

5 ANAK SAUDARA LELAKI SEIBU SEBAPA (Anak Saudara)

6 ANAK LELAKI SAUDARA LELAKI SEBAPA (Anak Saudara)

7 ANAK LELAKI KEPADA ANAK SAUDARA LELAKI SEIBU SEBAPA KE BAWAH

8 ANAK LELAKI KEPADA ANAK SAUDARA LELAKI SEBAPA KE BAWAH

9 BAPA SAUDARA SEBELAH BAPA SEIBU SEBAPA

10 BAPA SAUDARA SEBELAH BAPA SEBAPA

11 ANAK LELAKI BAPA SAUDARA SEBELAH BAPA SEIBU SEBAPA (SEPUPU)

12 ANAK LELAKI BAPA SAUDARA SEBELAH BAPA SEBAPA (SEPUPU)

13 ANAK SEPUPU SEIBU SEBAPA KE BAWAH

14 ANAK SEPUPU SEBAPA KE BAWAH

15 BAPA SAUDARA BAPA SEBELAH BAPA SEIBU SEBAPA (DATUK SAUDARA)

16 BAPA SAUDARA BAPA SEBELAH BAPA SEBAPA (DATUK SAUDARA)

17 ANAK LELAKI DATUK SAUDARA SEIBU SEBAPA

18 ANAK LELAKI DATUK SAUDARA SEBAPA

19 ANAK LELAKI KEPADA ANAK LELAKI DATUK SAUDARA SEIBU SEBAPA KE BAWAH

20 ANAK LELAKI KEPADA ANAK LELAKI DATUK SAUDARA SEBAPA KE BAWAH

21 BAPA SAUDARA DATUK SEIBU SEBAPA (MOYANG SAUDARA)

22 BAPA SAUDARA DATUK SEBAPA (MOYANG SAUDARA)

23 ANAK LELAKI MOYANG SAUDARA SEIBU SEBAPA

24 ANAK LELAKI MOYANG SAUDARA SEBAPA

25 ANAK LELAKI KEPADA ANAK LELAKI MOYANG SAUDARA SEIBU SEBAPA

26 ANAK LELAKI KEPADA ANAK LELAKI MOYANG SAUDARA SEBAPA

27 WALI RAJA / WALI SULTAN

Disemak dan disahkan oleh ,

Nama Wali :

No. Kad Pengenalan/ Pasport : Tandatangan Pendaftar/ Penolong Pendaftar

Perkahwinan, Perceraian dan Ruju'
dan Cop Rasmi

Tarikh:
 BN18224166 05-09-2018 15:42:08

PERINGATAN : -

1. Borang Permohonan Untuk Kebenaran Berkahwin hendaklah dicetak sebanyak 2 salinan.

2. Pemohon dan Wali HENDAKLAH HADIR di hadapan Penolong Pendaftar Perkahwinan,

Perceraian dan Ruju' Orang Islam (PPNCR) untuk semakan dokumen sokongan dan pengesahan
Borang Permohonan Untuk Kebenaran Berkahwin. Sekiranya wali tidak dapat hadir bersama
pemohon atas sebab-sebab tertentu, sila isi borang Pengesahan Tandatangan Wali.

3. Pemohon HENDAKLAH HADIR ke Jabatan Agama Islam Negeri / Pejabat Agama Islam Daerah
dengan membawa Borang Permohonan Untuk Kebenaran Berkahwin bersama dokumen sokongan
dalam tempoh 90 hari dan selewat-lewatnya 7 hari sebelum tarikh akad nikah.

4. Kadar bayaran kebenaran berkahwin dan Surat Perakuan Nikah:-

Kebenaran Berkahwin Kebenaran

NEGERI Dalam Kariah / Surat Berkahwin Luar
Perakuan Nikah Kariah
Wilayah Persekutuan RM5.00 / RM20.00 RM5.00
Negeri Sembilan RM5.00 / RM10.00 RM10.00
Melaka RM10.00 / RM10.00 RM10.00
Perlis RM5.00 / RM20.00 RM5.00
Kedah RM10.00 / RM10.00 RM10.00
Perak RM5.00 / RM15.00 RM5.00

5. Salinan kad pengenalan saksi nikah hendaklah diserahkan kepada PPNCR sebelum majlis akad
nikah dijalankan.

6. Bagi kes poligami, pemohon perlu hadir ke Jabatan Agama Islam / Pejabat Agama Islam Daerah
selepas mendapat Perintah/Kebenaran daripada Mahkamah.

7. Permohonan lengkap sahaja akan diproses.