KAD PERIBADI PELAJAR PK.UiTM.

HEP(O) 05

  KOLEJ : .................................
  KAMPUS : .............................................

UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA

         
           
Maklumat hendaklah diisi sendiri dengan jujur No.
 
dan ikhlas Blok/Aras/Bilik

Masalah kesihatan hendaklah diberitahu setiap No. Perabot

 
kali pendaftaran kolej

             
MAKLUMAT PELAJAR

Nama: : MUHAMMAD AFIS FIRDAUS BIN MOHAMAD RAZALI  

No. Kad Pengenalan : 031106090019     No. K/P UiTM : 2022132137

Kod Program : AM110     Semester : 20222
No. Telefon Bimbit : 01129023609     Status Kemasukan : DIPLOMA
Status Perkahwinan : BUJANG     Agama : ISLAM
Tajaan/Pinjaman/Biasiswa :   Jenis Darah : O
Penyakit/ Alahan Bilangan adik-
:-   :7
beradik
Bilangan adik- beradik
yang masih belajar : 6   Anak yang ke : 3

Bilangan adik-beradik yang

bekerja/berkahwin :0   Pengambilan : SESI 2 2021/2022

Adakah anda Orang

Kelainan Upaya : TIDAK BERKENAAN   No OKU :

MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA

 
Nama Bapa / Penjaga : MOHAMAD RAZALI BIN HANAPI

Pekerjaan : PETANI, PELADANG, PENEROKA Pendapatan : RM 800

Nama Ibu : MAZIRAH BINTI MAT ZAIN
Pekerjaan : TIDAK/BELUM BEKERJA Pendapatan : RM 0
Alamat Rumah : NO.20 KAMPUNG PERMATANG KERIANG,02800,SANGLANG,
  : PERLIS, KANGAR
Poskod : 02800 Negeri : PERLIS      

No. Tel Bimbit No. Tel Bimbit No Telefon

Bapa/Penjaga : 01159626028 : 0136415676 :
Ibu Rumah
                 
               
 

NAMA DAN ALAMAT WARIS / KENALAN TERDEKAT UNTUK DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN:
Waris selain daripada IBU/BAPA/PENJAGA

1) Nama : MOHAMAD DZHIR BIN MAT ZAIN 2) Nama : NURUL HUSNA BINTI MOHAMAD RAZALI
 
Alamat : NO.20 KAMPUNG PERMATANG KERIANG   Alamat : NO.20 KAMPUNG PERMATANG KERIANG
: :
Poskod : 02800 Bandar : SIMPANG EMPAT Poskod : 02800 Bandar : SIMPANG EMPAT
Negeri : PERLIS Negeri : PERLIS
No
No Telefon : 0195163532   : 0137639348
Telefon
Hubungan : BAPA SAUDARA   Hubungan: KAKAK
 

JAWATAN / PENCAPAIAN PERIBADI DALAM AKTIVITI SEKOLAH/ KOLEJ / HEP / UiTM :

Bil Butiran Jawatan Peringkat / Tahap

1 CATUR/DAM/DART/KARUM AHLI BIASA RUMAH/SUKAN MEWAKILI NEGERI
TIDAK MENERIMA APA-APA
PENGANUGERAHAN/SIJIL/RUMAH/TIDAK
2 KADET PERTAHANAN AWAM/JPA 3 AHLI BIASA UNIT BERUNIFORM
TERLIBAT DALAM KEGIATAN/TALI
PINGGANG PUTIH
PERSATUAN BAHASA
3 MALAYSIA/INGGERIS/CINA/TAMIL AHLI BIASA PERINGKAT SEKOLAH
ARAB/JEPUN
 

PERAKUAN
 
Saya mengaku segala kenyataan yang dicatat adalah benar belaka dan saya sedar bahawa sekiranya tidak benar, saya
boleh diambil / dikenakan tindakan tatatertib oleh UiTM.
 
 
 

  TARIKH : 17/03/2022
 
  PERHATIAN!                  
Pelajar diwajibkan untuk mencetak sendiri Surat Akujanji Penerimaan Kemudahan Perabot Sewaan untuk dibawa ke
 
kolej kediaman UiTM bagi tujuan daftar kolej.
 
      Cetak Borang Kolej     Cetak Surat Akujanji