BPP-02(Pin.

11)
BORANG B : BORANG MAKLUMAT PELAJAR BAHARU
Kod Program : PI007
Kampus : UITM KAMPUS DENGKIL
No. Pelajar : 2023658554

ARAHAN
Borang ini hendaklah dicetak dan diserahkan semasa pendaftaran

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR

Nama: : BADZLINA BINTI AB GHAFAR

Alamat: : NO 23 JALAN 3/30 BANDAR TASIK PUTERI
: , RAWANG
Poskod : 48300 Negeri : SELANGOR
No. Kad Pengenalan : 051110100812 Jantina : PEREMPUAN
Tarikh Lahir : Bangsa : MELAYU
Warganegara : WARGANEGARA MALAYSIA Agama : ISLAM
No. Telefon Bimbit : 0176258765 No. Telefon Rumah : 01110774412

E-MAIL : badzlinaabghafar@gmail.com
Nama Bank : CIMB BANK No Akaun Bank : 7008893344

BAHAGIAN B : MAKLUMAT BAPA / PENJAGA

Nama Bapa : AB GHAFAR BIN MENGAN

Hubungan : BAPA KANDUNG Bangsa
: MELAYU
No Kad Pengenalan : 670101105737 (seperti mana tercatat dalam sijil kelahiran)

Status : Status Pekerjaan : BEKERJA

Jenis Pekerjaan : PENGURUS Pendapatan : RM 10000

Nama Majikan : AMANAH IKHTIHAR MALAYASIA No Tel Pejabat : 0362748810

No Tel Bimbit : 0176258765 No Tel Rumah :

BAHAGIAN C : MAKLUMAT IBU / PENJAGA

Nama Ibu : HASLIZA BINTI ASMUNGIN

Hubungan : IBU KANDUNG Bangsa
: MELAYU
No Kad Pengenalan : 701130105428 (seperti mana tercatat dalam sijil kelahiran)

Status : Status Pekerjaan : BEKERJA

Jenis Pekerjaan : PENYELIA Pendapatan : RM 8000

Nama Majikan KEMENTERIAN KESIHATAN

: No Tel Pejabat : 0380008000
MALAYSIA
No Tel Bimbit : 0133831722 No Tel Rumah :

BAHAGIAN D : MAKLUMAT WARIS YANG BOLEH DIHUBUNGI SEMASA KECEMASAN (SELAIN BAPA / IBU / PENJAGA)

: MOHAMAD IZZUDDIN ASROFF : MOHAMAD IZAD AIMAN BIN AB

Nama Waris (1) Nama Waris (2)
BIN AB GHAFAR GHAFAR
Hubungan : ABANG Hubungan ABANG
0173934960 : 0177822186
:
 No Telefon : No Telefon

Alamat NO 18 JALAN 7/13 BANDAR TASIK NO 23 JALAN 3/30 BANDAR

: Alamat :
PUTERI TASIK PUTERI

Poskod : 48020 Poskod : 48020

Bandar : RAWANG Bandar : RAWANG

Negeri : SELANGOR Negeri SELANGOR

BAHAGIAN E : MAKLUMAT PEKERJAAN BAPA / IBU / PENJAGA YANG BEKERJA DI UITM

Nama Staf (Diisi Nama Staf (Diisi

sekiranya Bapa/penjaga : sekiranya ibu/penjaga :
bekerja di UiTM) bekerja di UiTM)

No Pekerja UiTM : No Pekerja UiTM :

Jawatan & Gred : Jawatan & Gred :

Jabatan / Bahagian : Jabatan / Bahagian :

Kampus : Kampus

BAHAGIAN F : PENGAKUAN PELAJAR

Saya mengakui segala maklumat di atas adalah benar. Sekiranya maklumat yang diberikan tidak benar, saya bersedia menerima
tindakan dari pihak UiTM.

Tandatangan Pelajar : ______________________ TARIKH : 11/07/2023

: