Yayasan Terengganu

Bangunan Yayasan, Jalan Sultan Ismail, 20200 Kuala Terengganu, Terengganu Darul Iman
Tel: 09 6221733 Fax: 09-6232944 http://www.yt.gov.my
BORANG PERMOHONAN - PERSEDIAAN IPTA

A. MAKLUMAT PERMOHONAN

No Rujukan : 006348
Jenis Permohonan : PERSEDIAAN IPTA
Tahun Pengajian : 2020
Nama Sekolah / Pusat Pengajian : UNIVERSITI MALAYA
Peringkat Pengajian : IJAZAH
Nama Kursus Diambil : SARJANA MUDA SAINS STATISTIK
Tarikh Mendaftar : 03-10-2020
Tempoh Pengajian : 8 SEMESTER

B. MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pelajar : WAN NUR SHAFIQAH BINTI WAN Alamat Rumah: NO 54 JALAN AIR JERNIH, 21000
ABDULLAH ZUBIR
Warganegara : MALAYSIA Bandar: KUALA TERENGGANU
No MyKad : 011107130600 Negeri: TERENGGANU
Umur : 18 Daerah (TERENGGANU): KUALA TERENGGANU
No Sijil Lahir (S/B) : SK046260 Kawasan DUN: BANDAR
Tempat Lahir : SARAWAK No Akaun : BANK SIMPANAN NASIONAL /
0220041100011451
Jantina : PEREMPUAN Sekolah Menengah: SEKOLAH MENENGAH
KEBANGSAAN AGAMA (P)
ALAWIYAH
Bangsa/Agama : MELAYU / ISLAM Sekolah Rendah: SEKOLAH RENDAH KAMPONG
SALANG
Tel Bimbit : 01155132348 Peperiksaan: SPM/SPMV
Tel Rumah : 0135820355 Tahun: 2018
Email : wazazzu@yahoo.com.my Gred: 8A+ 3A

C. MAKLUMAT BAPA/PENJAGA D. MAKLUMAT IBU

Nama : WAN ABDULLAH ZUBIR BIN WAN ABD Nama : NOR HUSNI BINTI ABD WAHAB
AZIZ
No MyKad : 680728115081 No MyKad : 680812095108
Tempat Lahir : TERENGGANU Tempat Lahir : PERLIS
Pekerjaan : TIDAK BERKERJA Pekerjaan : GURU
Gaji (RM) : 0 Gaji (RM) : 7000
Majikan : TIADA Majikan : SEKOLAH MENENGAH
KEBANGSAAN DATO' JAAFAR
HASSAN
Alamat Pejabat : Alamat Pejabat : SEKOLAH MENENGAH
KEBANGSAAN DATO' JAAFAR
HASSAN JLN KILANG GULA 02450,
BUKIT KETERI, PERLIS INDERA
KAYANGAN
Tel Pejabat : Tel Pejabat : 04-9382744
Tel Rumah : Tel Rumah :
Tel Bimbit : 0135820355 Tel Bimbit : 0134771930
Email : wazazzu@yahoo.com.my Email : wazazzu@yahoo.com.my

Muka surat 1 dari 3

E. MAKLUMAT KELUARGA

Bil Nama Penuh Sekolah / IPT / Pekerjaan Tahun Lahir

1 WAN SALAHUDDIN BIN WAN ABDULLAH ZUBIR PEGAWAI PERUBATAN 1993

2 WAN NUR SOLEHAH BINTI WAN ABDULLAH ZUBIR PEGAWAI PERUBATAN 1994

3 WAN SOLIHIN BIN WAN ABDULLAH ZUBIR UNIVERSITI TEKNOLOGI PETRONAS 1997

4 WAN NUR SAKINAH BINTI WAN ABDULLAH ZUBIR UNIVERSITI PENDIDIKAN SULTAN IDRIS 1998

F. MAKLUMAT TAMBAHAN

Adakah Bapa/Penjaga merupakan pengundi berdaftar di BANDAR

negeri Terengganu ?
Adakah Ibu merupakan pengundi berdaftar di negeri BUKAN PENGUNDI TERENGGANU
Terengganu ?

G. PERAKUAN PEMOHON

Saya pernah/tidak pernah* menerima bantuan persediaan sebanyak RM ___________ Tahun __________

Pusat Pengajian ______________________________ Peringkat Pengajian ____________________

*Saya mengakui keterangan di atas adalah betul dan benar. Sekiranya Yayasan Terengganu mendapati maklumat yang saya kemukakan
adalah palsu, tuntutan bayaran balik yang telah diterima dan tindakan undang-undang boleh diambil ke atas saya

Tarikh :____________________ Tandatangan :_______________________

H. PENGESAHAN PENDAFTARAN / RESIT BAYARAN (UNTUK PERMOHONAN IPTS SAHAJA)

Saya sahkan bahawa pemohon ini telah mendaftar di institusi ini.

Tandatangan : ___________________________ Cop Institusi :

Nama : ___________________________

Jawatan : ___________________________ Tarikh :

Muka surat 2 dari 3

SENARAI SEMAK DOKUMEN

Bil Semak Keterangan

1 Borang permohonan yang lengkap.

2 Salinan Kad Pengenalan yang telah disahkan

3 Salinan surat beranak pemohon yang telah disahkan.

4 Salinan surat tawaran yang disahkan / serta dibawa salinan ASAL

5 Salinan Kad Pengenalan Bapa/Penjaga yang telah disahkan

6 Salinan Kad Pengenalan ibu yang telah disahkan

7 Salinan slip keputusan peperiksaan UPSR/PT3 (bagi asrama penuh) dan SPM/Transkrip peperiksaan
terakhir (bagi pemohon IPT) yang telah disahkan.

8 Salinan sijil berhenti sekolah rendah yang disahkan.

9 Salinan sijil berhenti sekolah menengah yang disahkan.

10 Surat mastautin ibu-bapa kepada yang berkenaan (Jika ibu dan bapa/penjaga buka kerakyatan
Terengganu).

11 Sila sertakan salinan resit bayaran RM200.00 atau cop pengesahan pendaftaran semasa mendaftar (bagi
pemohon IPTS).

12 Bagi tawaran luar negara, sila lampirkan salinan surat penajaan atau salinan tiket kapal terbang.

13 Sila sertakan salinan muka depan akaun bank pelajar dan pastikan akaun tersebut AKTIF

Catatan
Sila hantar borang dan dokumen SEMINGGU sebelum daftar atau dalam tempoh SEBULAN selepas daftar.
Terima kasih

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan Lengkap Permohonan Tidak Lengkap.

Diuruskan oleh : __________________________

Tarikh : _________________________ Tandatangan : _________________________

Muka surat 3 dari 3