A231 - 2023206785 UPSI/HEPA/03/BPP

Pindaan 01/08
(Status : APPLY)
Jabatan Hal Ehwal Pelajar & Alumni
Universiti Pendidikan Sultan Idris Sila
KOLEJ UNGKU OMAR : 015 - 4879 7100 Lengkapkan
KOLEJ HARUN AMINURRASHID : 015 - 4879 7903
KOLEJ ZA'BA : 05 - 458 3259
Gambar
KOLEJ AMINUDDIN BAKI : 05 - 458 5092 Profile
KOLEJ AWANG HAD SALLEH : 015 - 4879 7899

BORANG PERMOHONAN PENGINAPAN KOLEJ KEDIAMAN

SESI PENGAJIAN SEKARANG

Semester : Semester 1 Sesi 2023/2024 ( Sem 2 ) Program : AT19-Pendidikan Awal Kanak-Kanak

A : MAKLUMAT DIRI PELAJAR

Nama : NOR ALYA SHAHIRA BINTI AZMI No. Matrik : D20221102908

No KP : 030205060072 No H/P : 0184711855
Tarikh Lahir : 05 Februari 2003 / Jantina : Perempuan
Agama : Islam / Melayu Kecacatan : Tidak Cacat
Alamat : NO 73 A KAMPUNG PADANG LIMAU KARANGAN
09700 Karangan KEDAH

B : MAKLUMAT KOLEJ KEDIAMAN

Kolej Yang Di Pohon : KAB-KSAS Kolej Semasa : KHAR-BLMT

Maklumat Permohonan Kolej Kediaman Terdahulu

Semester Kategori Status Kolej

A222 APPLY ACCEPT KHAR-BLMT - Kolej Harun Aminurrashid

C : MAKLUMAT KENDERAAN
Bil Jenis Jenama Model No Pendaftaran

D : MAKLUMAT IBU / BAPA / SUAMI / ISTERI / PENJAGA

Nama : TEH MAIMUNAH BINTI ZAINAL ABIDIN Hubungan : MOTHER

Alamat : NO 73 A KAMPUNG PADANG LIMAU No. Telefon : 0198240102
09700 KARANGAN KULIM Pekerjaan : PEKERJA KILANG
Pendapatan (RM) : 1,500.00

Nama : AZMI BIN HAROON Hubungan : FATHER

Alamat : NO 73 A KAMPUNG ADANG LIMAU No. Telefon : 0184732636
Pekerjaan : SENDIRI
Pendapatan (RM) : 1,200.00

E : MERIT MyCAT

(Sila Lampirkan bersama salinan Transkrip MyCAT yang dicetak dari MyUPSI Portal)
Jumlah Merit MyCAT Terkumpul 0

PHR028-A2312023206785 04-06-2023 01:49 PM

PAGE 1
SESI PENGAJIAN SEKARANG
Semester : Semester 1 Sesi 2023/2024 ( Sem 2 ) Program : AT19-Pendidikan Awal Kanak-Kanak

F : PERAKUAN PELAJAR

Saya mengaku bahawa segala butir-butir di atas adalah BENAR. Jika didapati butir-butir dan maklumat yang
diberikan tidak benar sama ada sengaja atau tidak, saya bersetuju kemudahan kolej ditarik balik.

Tandatangan Pemohon

(NOR ALYA SHAHIRA BINTI AZMI) TARIKH :

G : KEGUNAAN PEJABAT

Perakuan dan Ulasan Pengetua (Jika Perlu) :

Tandatangan dan cop

NAMA : TARIKH :

PHR028-A2312023206785 04-06-2023 01:49 PM

PAGE 2