Tarikh Permohonan Secara Atas Talian : 30-03-2021

REF2021/0179575
BORANG PINJAMAN PERUMAHAN LEMBAGA PEMBIAYAAN PERUMAHAN SEKTOR AWAM

Laman Web: http://lppsa.gov.my E-mel: callcentre@lppsa.gov.my

Telefon: 03-8880 1600 No. Rujukan Permohonan: REF2021/0179575

MAKLUMAT PEMOHON
Gelaran :
Nama : BRACEWELL ANAK BROWN
No KP Baru : 861026526903
No KP Lama / Polis / Tentera : N/A
Tarikh Lahir : 26-OCT-1986
Jantina : Lelaki
Bangsa : Melayu
Gred Jawatan Hakiki : T16
Kumpulan : Pengurusan & Profesional
E-mel : opsdm112015@gmail.com
No Telefon Bimbit : 0135690223
No Telefon Pejabat / Rumah : 082432544
Gaji Hakiki : RM 5,475.55
Elaun Memangku : RM 2,572.00
Tarikh Lantikan Skim Perkhidmatan Semasa : 29-JUL-2007
Tarikh Pengesahan Skim Perkhidmatan Semasa : 29-JUL-2008
Umur Persaraan Wajib : 58 TAHUN
Tarikh Persaraan Wajib : 26-10-2044

MAKLUMAT PERKHIDMATAN
Skim Perkhidmatan : Pencen
Jenis Perkhidmatan : Persekutuan
Klasifikasi Perkhidmatan : Perkhidmatan Awam

MAKLUMAT TEMPAT BERTUGAS

Nama Kementerian / Jabatan / Bahagian : AGENSI PENGUATKUASAAN MARITIM MALAYSIA
Alamat Kementerian / Jabatan / Bahagian : AGENSI PENGUATKUASAAN MARITIM MALAYSIA, MARITIM
NEGERI SARAWAK ,LOT 1128, JLN BAKO, MUARA TEBAS, ,
93050 KUCHING, SARAWAK

MAKLUMAT PEMBAYAR GAJI

No Gaji
Kod Pusat Pembayar Gaji
Nama Kementerian / Jabatan / Bahagian
Alamat Kementerian / Jabatan / Bahagian
: 20083719
: JABATAN AKAUNTAN NEGARA MALAYSIA NEGERI SARAWAK
: AGENSI PENGUATKUASAAN MARITIM MALAYSIA
: AGENSI PENGUATKUASAAN MARITIM MALAYSIA, MARITIM
NEGERI SARAWAK ,LOT 1128, JLN BAKO, MUARA TEBAS, ,
93050 KUCHING, SARAWAK

MAKLUMAT SUAMI / ISTERI

Name : CAROLINE SADAH ANAK PUAN
IC : 861026526903
Relation : Suami dan Isteri
Address : N0 58 LORONG 4C SAMARINDAH BARU JLN DATUK MOHD
MUSA,
94300 KOTA SAMARAHAN,
SARAWAK
Handphone No : 0138017853
Office/Home No :
Email : carolinebellabracewell@gmail.com

MAKLUMAT KELUARGA YANG BOLEH DIHUBUNGI

MAKLUMAT PERTAMA

Page 1 of 8
 REF2021/0179575

MAKLUMAT PINJAMAN
Skim Pinjaman : Konvensional
Jenis Projek : Biasa
Kategori Pinjaman : PERTAMA
Cawangan LPPSA : PUTRAJAYA
Jenis Pinjaman : Jenis 3: Membeli Rumah Atau Petak Rumah Kediaman Dalam
Pembinaan
Sub Jenis Pinjaman :
Jenis Rumah : Rumah Teres
Rumah Kos Rendah : Tidak
Permohonan Pinjaman : BERSAMA
Amaun Pinjaman Dipohon : RM 150,800.00
Tempoh Bayaran Balik Pinjaman : 360 BULAN

Page 2 of 8
 REF2021/0179575

MAKLUMAT INSURANS / TAKAFUL

Akuan Pemilihan Insurans / Takaful : ETIQA LIFE INSURANCE BERHAD

MAKLUMAT PEGUAM PERJANJIAN PINJAMAN

Pilihan Pertama
Nama Firma Peguam : YIP & COMPANY ADVOCATES
Alamat : LOT 253, 1ST FLOORS, JALAN HAJI TAHA P.O.BOX 3162 93400
SARAWAK
Pilihan Kedua
Nama Firma Peguam :
Alamat :
Pilihan Ketiga
Nama Firma Peguam :
Alamat :
Yuran Guaman : RM 0.00

MAKLUMAT PINJAMAN BERSAMA KELUARGA

No KP Baru Peminjam Pertama : 861026526903
No KP Baru Peminjam Kedua : 860118135358
No KP Baru Peminjam Ketiga :0
No KP Baru Peminjam Keempat :0

Page 3 of 8
 REF2021/0179575

PENGAKUAN PEMOHON
Saya bersetuju dengan semua syarat dan peraturan pinjaman perumahan mengikut Pekeliling / Surat Pekeliling
Lembaga Pembiayaan Perumahan Sektor Awam yang berkuatkuasa dan dengan ini saya sahkan bahawa:-

1. Harta yang dibeli adalah seperti dalam Surat Perjanjian Jualbeli.

2. Saya akan membayar wang beza (jika ada) di antara harga belian dengan pinjaman yang diluluskan.

3. Saya bersetuju memberi kebenaran kepada LPPSA untuk membuat potongan dari gaji, pencen, faedah persaraan dan
terimaan dari Kerajaan bagi menyelesaikan apa-apa baki hutang pinjaman yang terkumpul.

4. Saya bersetuju untuk menerima apa-apa kadar faedah dan lain-lain bayaran yang dikenakan oleh
LPPSA yang berkuatkuasa dari masa ke semasa sehingga baki hutang pinjaman selesai.

5. Saya bersetuju untuk menerima apa-apa kadar faedah dan lain-lain bayaran yang dikenakan memberi kebenaran kepada
LPPSA untuk mengambil sebarang tindakan untuk menyelesaikan tunggakan dan baki pinjaman terkumpul.

6. Sekiranya saya mengambil cuti separuh gaji / tanpa gaji / tidak hadir bertugas / tamat kerja / meletak jawatan/
meninggalkan perkhidmatan/ bertukar alamat/ bertukar tempat kerja, saya dengan serta merta akan memaklumkan kepada
Lembaga Pembiayaan Perumahan Sektor Awam.

7. Saya bukan siberhutang yang hukuman atau seorang bankrap.

8. Saya akan mematuhi semua syarat pinjaman yang ditetapkan dari masa ke semasa.

Tandatangan : Tarikh :
Pemohon

PERAKUAN KETUA JABATAN

Saya mengesahkan bahawa permohonan pinjaman pemohon ini adalah teratur mengikut syarat pinjaman perumahan
melalui Pekeliling / Surat Pekeliling Lembaga Pembiayaan Perumahan Sektor Awam yang berkuatkuasa.

Tandatangan Ketua : Tarikh :

Jabatan

Nama Ketua Jabatan :

Jawatan :

Cop Rasmi Jabatan :

Page 4 of 8
 REF2021/0179575

AKUAN PEMILIHAN INSURANS / TAKAFUL

Saya BRACEWELL ANAK BROWN No. K/P 861026526903 dengan ini mengesahkan
bahawa saya bersetuju untuk memilih Insurans / Takaful ETIQA LIFE INSURANCE BERHAD
sebagai perlindungan Pinjaman Perumahan Lembaga Pembiayaan Perumahan Sektor
Awam.

______________________________ ______________________________
(Tandatangan Peminjam) (Tandatangan KetuaJabatan)

Nama : BRACEWELL ANAK Nama :

BROWN
Tarikh : Tarikh :

Cop Rasmi Jabatan

Page 5 of 8
 REF2021/0179575

AKAD UNTUK PERLINDUNGAN TAKAFUL

ETIQA LIFE INSURANCE BERHAD

Pelan Takaful Gadaijanji

Saya dengan ini melantik ETIQA LIFE INSURANCE BERHAD berdasarkan Perjanjian Wakalah untuk mengurus dan
melaburkan caruman saya dengan cara yang difikirkan sesuai oleh ETIQA LIFE INSURANCE BERHAD serta menepati
Syariah. Saya dengan ini memberi pengakuan dan membenarkan ETIQA LIFE INSURANCE BERHAD untuk menguruskan
caruman saya mengikut turutan berikut :-
- Untuk memotong 25% daripada caruman saya sebagai Yuran Wakalah untuk ETIQA LIFE INSURANCE BERHAD; dan
- Untuk mengkreditkan baki caruman ke dalam Akaun Peserta ('AP') dan
- Untuk memasukkan sebahagian daripada AP ke dalam Akaun Khas Peserta ('AKP') berdasarkan tabarru' yang akan digunakan
untuk membantu peserta-peserta lain serta memotong Yuran Penyelenggaraan Sijil daripada AP seperti yang dinyatakan dalam
sijil.

Saya dengan ini mengizinkan dan mengakui bahawa :

a) Sebarang keuntungan pelaburan daripada AP akan ditentukan dan diagihkan atas budi bicara mutlak ETIQA LIFE
INSURANCE BERHAD di mana amaun tahunan bagi keuntungan pelaburan yang diagihkan di antara Saya dan ETIQA LIFE
INSURANCE BERHAD adalah berdasarkan perkadaran berikut:-.
- 70% daripada keuntungan pelaburan yang diagihkan akan dikreditkan ke dalam AP;
- 30% daripada keuntungan pelaburan yang diagihkan akan dibayar kepada ETIQA LIFE INSURANCE BERHAD

b) Sebarang lebihan berasal daripada AKP akan kekal di dalam AKP untuk melindungi sebarang tuntutan yang
tidak dijangkakan.Sekiranya AKP mengalami defisit, dan jika tiada cara lain, pinjaman daripada ETIQA LIFE
INSURANCE BERHAD berdasarkan Qardh akan dibuat. Pinjaman tersebut akan diberikan tanpa faedah. Qardh akan dibayar
semula apabila AKP kembali berada pada tahap mempunyai lebihan.

Saya dengan ini bersetuju bahawa ETIQA LIFE INSURANCE BERHAD akan menyumbangkan sebarang amaun yang patut
dibayar dan yang akan dibayar kepada Saya (melainkan pembahagian lebihan) yang kurang daripada Ringgit Malaysia Dua Puluh
Lima (RM25.00) kepada badan kebajikan yang diluluskan oleh Badan Penasihat Syariah ETIQA LIFE INSURANCE
BERHAD. Walaubagaimanapun, sekiranya Saya memutuskan sebaliknya, Saya mestilah membuat permohonan rasmi
kepada ETIQA LIFE INSURANCE BERHAD

Takaful Pemilik Rumah Kediaman Jangka Panjang

Saya dengan ini melantik ETIQA GENERAL INSURANCE BERHAD berdasarkan Perjanjian Wakalah untuk mengurus dan
melaburkan sumbangan saya dengan cara-cara yang difikirkan sesuai oleh ETIQA GENERAL INSURANCE BERHAD serta
menepati Syariah. Saya dengan ini memberi pengakuan dan membenarkan ETIQA GENERAL INSURANCE BERHAD untuk
menguruskan sumbangan saya mengikut turutan berikut :-
- Untuk memotong 30% daripada sumbangan saya sebagai Yuran Wakalah untuk ETIQA GENERAL INSURANCE BERHAD; dan
- Mengkreditkan baki sumbangan saya sebagai tabarru' (derma) ke dalam Dana Takaful Am (DTA) yang akan digunakan untuk
membantu peserta-peserta lain yang ditimpa musibah.

Saya dengan ini mengizinkan dan membenarkan bahawa lebihan daripada DTA, jika ada, akan ditentukan dan diagihkan mengikut
budi bicara mutlak ETIQA GENERAL INSURANCE BERHAD di mana amaun lebihan yang diagihkan antara saya dan ETIQA
GENERAL INSURANCE BERHAD adalah berdasarkan perkadaran berikut:
- 50% daripada lebihan yang diagihkan akan dibayar kepada saya; dan
- Baki 50% daripada lebihan yang diagihkan akan dibayar kepada ETIQA GENERAL INSURANCE BERHAD.

Lebihan dari DTA adalah tidak dijamin dan akan berdasarkan pengalaman tuntutan sebenar dan akan digunakan terlebih
dahuluuntuk membayar sebarang Qardh yang terhutang kepada ETIQA GENERAL INSURANCE BERHAD.

Jika DTA mengalami defisit,dan jika tiada cara lain, pinjaman daripada ETIQA GENERAL INSURANCE BERHAD berdasarkan
Qardh akan dibuat. Pinjaman ini akan diberikan tanpa faedah. Qardh akan dibayar balik apabila pulangan DTA mendapat
keuntungan dan sebelum sebarang lebihan diagihkan.

Saya dengan ini bersetuju bahawa untuk sebarang amaun yang patut dibayar dan yang akan dibayar kepada Saya kerana
bayaran balik/serahan/matang/penamatan sijil/tuntutan yang akan dibayar menggunakan selain daripada cara pembayaran
elektronik, bayaran tersebut akan hanya dibuat sekiranya amaun yang dibayar dan yang akan dibayar berjumlah Ringgit Malaysia
Sepuluh (RM10.00) atau lebih. Untuk sebarang amaun yang kurang daripada Ringgit Malaysia Sepuluh (RM10.00), ETIQA

Page 6 of 8
 REF2021/0179575

GENERAL INSURANCE BERHAD akan mendermakan untuk amal kebajikan.

BORANG 2

SURAT PERSETUJUAN MENYELESAIKAN BAKI HUTANG PINJAMAN /

PEMBIAYAAN PERUMAHAN SERTA FAEDAH / KEUNTUNGAN DARI GAJI, APA-APA
FAEDAH PERSARAAN DAN TERIMAAN DARIPADA KERAJAAN

(a)* Saya BRACEWELL ANAK BROWN No. K/P Baru : 861026526903 Lama : …………………………… yang
memilih Skim Jawatan Tetap Dan Berpencen, dengan ini membenarkan dan memberi kuasa kepada Kerajaan
Malaysia untuk menyelesaikan baki hutang pinjaman / pembiayaan serta faedahnya / keuntungan yang kena dibayar
balik kepada Lembaga Pembiayaan Perumahan Sektor Awam (Lembaga) berikutan dengan saya mengambil
pinjaman / pembiayaan tersebut daripada Lembaga untuk *membeli rumah/petak kediaman melalui gaji / pencen
bulanan dan lain-lain faedah persaraan serta terimaan daripada Kerajaan. Walau apa keadaan pun, sekiranya
arahan potongan bayaran balik tersebut didapati tidak dilaksanakan, adalah menjadi tanggungjawab saya sebagai
peminjam / penerima biaya pinjaman / pembiayaan perumahan untuk menjelaskan apa-apa ansuran balik termasuk
tunggakan bayaran balik atau faedah / keuntungan yang kena dibayar, terus kepada Lembaga.

ATAU

(b)* Saya BRACEWELL ANAK BROWN No. K/P Baru : 861026526903 Lama : ………………………. yang memilih
Skim Jawatan Tetap Dan Mencarum Kepada Kumpulan Wang Simpanan Pekerja (KWSP), dengan ini membenarkan
dan memberi kuasa kepada Kerajaan Malaysia untuk menyelesaikan baki hutang pinjaman / pembiayaan serta
faedahnya / keuntungan yang kena dibayar balik kepada Lembaga berikutan dengan saya mengambil pinjaman /
pembiayaan tersebut daripada Lembaga untuk *membeli rumah / petak kediaman melalui gaji dan lain-lain terimakan
daripada Kerajaan. Saya juga bersetuju syer Kerajaan atas caruman KWSP digunakan bagi menyelesaikan
sebahagian daripada baki hutang tersebut. Walau apa keadaan pun, sekiranya arahan potongan bayaran balik
tersebut didapati tidak dilaksanakan, adalah menjadi tanggung jawab saya sebagai peminjam / penerima biaya
pinjaman / pembiayaan perumahan untuk menjelaskan apa-apa ansuran bayaran balik termasuk tunggakan bayaran
balik atau faedah / keuntungan yang kena dibayar, terus kepada Lembaga.

_______________________________________
(Tandatangan Peminjam) Tarikh:

Nama : BRACEWELL ANAK BROWN

Alamat Penuh Pejabat : AGENSI PENGUATKUASAAN MARITIM MALAYSIA, MARITIM NEGERI

SARAWAK ,LOT 1128, JLN BAKO, MUARA TEBAS, , 93050 KUCHING, SARAWAK

Saya sahkan bahawa Surat Persetujuan ini telah ditandatangani oleh pemohon di hadapan saya.

_________________________________________
(Tandatangan Ketua Jabatan Dan Cop Rasmi) Tarikh:

Page 7 of 8
 REF2021/0179575

Page 8 of 8