BORANG INI ADALAH PERCUMA

BORANG PERMOHONAN BANTUAN SND USAHAWAN MIKRO DAN

COTTAGE, SABAH
(Sila isi borang ini dengan lengkap dan maklumat yang benar. Tindakan
undang-undang boleh diambil terhadap pemohon yang didapati memberikan
maklumat yang palsu dan permohonannya juga tidak akan dipertimbangkan)

DOKUMEN YANG PERLU DIKEPILKAN :

1. Salinan kad pengenalan yang disahkan benar,

2. Salinan Lesen Perniagaan yang masih sah, atau surat pegesahan daripada
Pengerusi MPKK atau Kapitan sekiranya tidak mempunyai lesen perniagaan.
3. Salinan muka surat pertama buku akaun bank yang memaparkan butiran
peribadi pemohon seperti yang terdapat dalam kad pengenalan.
4. Gambar produk yang dihasilkan atau aktiviti perusahaan yang dijalankan

Borang yang telah lengkap diisi boleh dihantar ke :

Urusetia Bantuan SND UMC,

Jabatan Pembangunan Perindustrian dan Penyelidikan,
Tingkat 7 Blok C,
Wisma Tun Fuad Stephens, Karamunsing,
88300 Kota Kinabalu.

* Keputusan Jawatankuasa Bantuan Geran RM20Juta Mikro dan Cottage di bawah

Sabah New Deal adalah MUKTAMAD

Untuk mendapatkan maklumat lanjut atau jika terdapat sebarang pertanyaan

berkenaan program ini, sila hubungi Urusetia Pasukan Petugas SND RM20Juta UMC.

En. Rodolfo Blantocas Tel : (088) 215 822;

Email : Rodolfo.Blantocas@sabah.gov.my
Cik Mary Boniface Tel : (088) 262 043,
Email : Mary.Boniface@sabah.gov.my
Cik Alicia Pawan Tel : (088) 225 443,
Email : Alicia.Pawan@sabah.gov.my
En. Mohd. Affendy Abdullah Minun Tel : (088) 231 204,
Email : Affendy.Minun@sabah.gov.my
Bilik Gerakan Pasukan Petugas SND Tel : (088) 225 445
UMC Email : sndumc2020@gmail.com

TEMPOH PERMOHONAN : 20HB JULAI 2020 SEHINGGA 31HB OGOS 2020

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PEMOHON

NAMA PENUH

NOMBOR KAD PENGENALAN

UMUR

JANTINA

STATUS PERKAHWINAN

ALAMAT TETAP

ALAMAT SURAT-MENYURAT
(sekiranya berlainan dengan
alamat tetap)
DAERAH

DUN

NOMBOR TELEFON / HP

EMAIL

BAHAGIAN B : MAKLUMAT PERUSAHAAN

NAMA SYARIKAT

NOMBOR KAD PENGENALAN

NOMBOR LESEN PERNIAGAAN

TEMPAT BEROPERASIAN

NAMA BANK

NOMBOR AKAUN BANK

HASIL JUALAN TAHUNAN RM50,001 dan ke atas

RM40,001 hinga RM50,000

RM30,001 hingga RM40,000

RM20,001 hingga RM30,000

RM10,001 hingga RM20,000

Di bawah RM10,000
BAHAGIAN C : MAKLUMAT PRODUK / PERKHIDMATAN

KATEGORI PERUSAHAAN PEMBUATAN

PERKHIDMATAN

NAMA PRODUK /
PERKHIDMATAN
(Nyatakan perusahaan
yang sedang dijalankan

BAHAGIAN D : PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah
benar dan betul. Sekiranya saya didapati memberikan maklumat palsu, saya boleh
disabitkan kesalahan di bawah Seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh
dikenakan denda dan hukuman penjara.

_____________________ ____________________
TANDATANGAN TARIKH

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Nombor Permohonan :

Senarai semak :

i. Salinan kad pengenalan

ii. Salinan lesen perniagaan

Atau surat pengesahan MPKK
iii. Salinan muka pertama buku akaun bank

iv. Gambar produk atau aktiviti perniagaan

Tarikh permohonan diterima :

Tandatangan Penerima :

Nama :