BN23772111

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM (NEGERI SEMBILAN) 2003

KAEDAH-KAEDAH UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM (BORANG-BORANG DAN FI) 2020
Borang N1
(Seksyen 16)
PERMOHONAN UNTUK KEBENARAN BERKAHWIN
(APPLICATION FOR PERMISSION TO MARRY)

A. MAKLUMAT PEMOHON PEREMPUAN

1. Nama : AIDA SHABIRAH BINTI ABDULLAH

2. Nombor Kad Pengenalan/Pasport : 940515105398
3. Nombor Kad Pengenalan Lama : 4. Nombor Tentera/Polis :
5. Tarikh Lahir : 15-05-1994 6. Umur : 29 TAHUN
7. Bangsa : MELAYU 8. Warganegara : MALAYSIA
9. Pendidikan Tertinggi : PMR/SRP DAN SETARAF
10. Pekerjaan : ONLINE PACKER 11. Pendapatan : RM 1,700.00
12. Alamat Mengikut Kad Pengenalan/Pasport : 644A KAMPUNG SG BIOH, 71750 LENGGENG SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN
13. Alamat Tempat Tinggal Terkini : 644A KAMPUNG SG BIOH, 71750 LENGGENG SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN
14. Nombor Telefon (Bimbit/Rumah) : 0146136145
15. Alamat Tempat Kerja : 52A-1 (GF) JALAN ECO MAJESTIC, 9\1B ECO MAJESTIC, 43500 SEMENYIH SELANGOR
16. Nombor Telefon Tempat Kerja : 0123960313
17. Tarikh Memeluk Islam (Jika Berkenaan) : 18. E-mel : aidashabirah@gmail.com

B. MAKLUMAT PASANGAN

1. Nama : ZUREL HADI BIN LATIF

2. Nombor Kad Pengenalan/Pasport : 860913565461
3. Nombor Kad Pengenalan Lama : 4. Nombor Tentera/Polis :
5. Tarikh Lahir : 13-09-1986 6. Umur : 37 TAHUN
7. Bangsa : MELAYU 8. Warganegara : MALAYSIA
9. Pendidikan Tertinggi : SARJANA MUDA
10. Pekerjaan : PERKHIDMATAN SEWA MESIN 11. Pendapatan : RM 3,000.00
12. Alamat Mengikut Kad Pengenalan/Pasport : LOT 798, KAMPUNG SUNGAI JAI, 43700, BERANANG SELANGOR DARUL EHSAN,
43700 SEMENYIH HULU LANGAT, SELANGOR
13. Alamat Tempat Tinggal Terkini : LOT 798, KAMPUNG SUNGAI JAI, 43700, BERANANG SELANGOR DARUL EHSAN, 43700
SEMENYIH HULU LANGAT, SELANGOR
14. Nombor Telefon (Bimbit/Rumah) : 0172410283
15. Alamat Tempat Kerja : LOT 798, KAMPUNG SUNGAI JAI, 43700, BERANANG, SELANGOR DARUL EHSAN, 43700 SEMENYIH
SELANGOR
16. Nombor Telefon Tempat Kerja : 0172410283
17. Tarikh Masuk Islam (Jika Berkenaan) : 18. E-mel : zurelhadi@gmail.com

C. MAKLUMAT CADANGAN MAJLIS AKAD NIKAH

1. Tarikh Akad Nikah : 27-01-2024

2. Alamat Penuh Tempat Akad Nikah : JABATAN HAL EHWAL AGAMA ISLAM NEGERI SEMBILAN, BANGUNAN MPS LAMA,JALAN
YAM TUAN,70000 SEREMBAN NEGERI SEMBILAN
3. Mas Kahwin : 200
4. Pemberian :
D. MAKLUMAT WALI (Diisi Oleh Pemohon Perempuan Sahaja)

1. Nama :
2. Nombor Kad Pengenalan/Pasport :
3. Tarikh Lahir :
4. Alamat Tempat Tinggal :
5. Hubungan Wali Dengan Pemohon : TIADA MAKLUMAT WALI
6. Tarikh Nikah Ibu Bapa Pemohon :
7. Persetujuan dan Pengakuan Wali:
Saya dengan ini sesungguhnya bersetuju terhadap perkahwinan yang dicadangkan ini dan saya sesungguhnya mengaku bahawa segala
maklumat yang terkandung di Bahagian D adalah benar dan sekiranya maklumat ini palsu, maka saya boleh didakwa dan disabitkan di
bawah seksyen 38 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Sembilan) 2003.

Tarikh : ................................. ..............................................

(Tandatangan Wali)

E. PENGAKUAN DAN IKRAR PEMOHON

1. Saya dengan ini sesungguhnya mengaku bahawa saya ialah seorang yang berstatus DARA
2. Nombor Surat Perakuan Cerai Bagi Duda/Janda (Jika berkaitan) :
Tarikh Cerai :
Nombor Sijil Kematian :
Tarikh Kematian :
3. Saya mengaku bahawa segala maklumat dan keterangan yang terkandung dalam borang ini adalah benar dan sekiranya palsu, maka saya
telah melakukan suatu kesalahan dan boleh disabitkan di bawah seksyen 38 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Sembilan)
2003.

Tarikh : ................................. ..............................................

(Tandatangan Pemohon)

Di hadapan saya :

Tarikh : ................................. ..............................................

(Tandatangan, Cap Nama dan Jawatan
Pendaftar/Penolong Pendaftar/Jurunikah)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan ini : LULUS / TIDAK LULUS

Catatan :

Tarikh : ................................. ................................................................

(Tandatangan, Cap Nama dan Jawatan Pendaftar)
SULIT BN23772111

JABATAN AGAMA ISLAM NEGERI

PEMAKLUMAN KEPUTUSAN UJIAN SARINGAN HIV

BAHAGIAN 1 : (DIISI OLEH BAKAL PENGANTIN)

Saya AIDA SHABIRAH BINTI ABDULLAH, alamat 644A KAMPUNG SG BIOH, 71750 LENGGENG
SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN, no. Kad Pengenalan / no. Pasport 940515105398, no telefon 0146136145
dengan ini bersetuju secara sedar dan tanpa sebarang paksaan memaklumkan keputusan Ujian Saringan HIV*
kepada Pendaftar Perkahwinan, Perceraian dan Ruju' Daerah/ Negeri di mana saya mengemukakan permohonan
kebenaran berkahwin.

Tarikh
Tandatangan Bakal Pengantin

*Pemohon diminta melampirkan Keputusan Ujian Saringan HIV Pra Perkahwinan Kementerian Kesihatan Malaysia.

BAHAGIAN 2 : (DILENGKAPKAN OLEH PENDAFTAR NCR - UNTUK KES TERTENTU SAHAJA)

Pejabat Pentadbiran Agama Islam Daerah :
Saya telah menjalankan khidmat nasihat dan
AIDA SHABIRAH BINTI ABDULLAH membuat keputusan untuk :

Meneruskan Perkahwinan Tidak Meneruskan Perkahwinan

Tarikh
Tandatangan Nama & Cap Pendaftar /
Cap Rasmi Jabatan

**Catatan : Tandakan pada ruang yang disediakan.

SULIT BORANG KKM/HIV/SPP01/09 PIND.01/2020
NO. RUJUKAN : BN23772111

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN UJIAN SARINGAN HIV PRA PERKAHWINAN

BAHAGIAN 1 : (DIISI OLEH PEMOHON)

Saya AIDA SHABIRAH BINTI ABDULLAH, Alamat 644A KAMPUNG SG BIOH, 71750 LENGGENG
SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN, No. Kad Pengenalan / No. Pasport 940515105398, No. Telefon 0146136145
dengan ini BERSETUJU/ TIDAK BERSETUJU secara sedar dan tanpa sebarang paksaan untuk menjalani
saringan HIV dan ujian-ujian lain yang berkaitan, memaklumkan keputusan ujian saringan HIV kepada pasangan
dan menjalani sesi kaunseling bersama pasangan sekiranya diperlukan.

Tarikh :
Tandatangan :
(Pemohon)

BAHAGIAN 2 : (DIISI OLEH PENGAMAL PERUBATAN KERAJAAN)

Klinik Kesihatan :
Saya, Pengamal Perubatan seperti yang dinyatakan di bawah dengan ini mengesahkan bahawa ujian saringan HIV
telah dilakukan terhadap Encik/Cik AIDA SHABIRAH BINTI ABDULLAH di klinik ini dan keputusannya adalah

Tarikh :
Tandatangan :
(Pengamal Perubatan)

Nama dan Cop Jawatan :

(Nota: Tempoh sah laku pengesahan ujian saringan HIV adalah selama 6 bulan dari tarikh ujian saringan dilakukan)
SULIT BORANG KKM/HIV/SPP01/09 PIND.01/2020
NO. RUJUKAN : BN23772111

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN UJIAN SARINGAN HIV PRA PERKAHWINAN

BAHAGIAN 1 : (DIISI OLEH PEMOHON)

Saya AIDA SHABIRAH BINTI ABDULLAH, Alamat 644A KAMPUNG SG BIOH, 71750 LENGGENG
SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN, No. Kad Pengenalan / No. Pasport 940515105398, No. Telefon 0146136145
dengan ini BERSETUJU/ TIDAK BERSETUJU secara sedar dan tanpa sebarang paksaan untuk menjalani
saringan HIV dan ujian-ujian lain yang berkaitan, memaklumkan keputusan ujian saringan HIV kepada pasangan
dan menjalani sesi kaunseling bersama pasangan sekiranya diperlukan.

Tarikh :
Tandatangan :
(Pemohon)

BAHAGIAN 2 : (DIISI OLEH PENGAMAL PERUBATAN KERAJAAN)

Klinik Kesihatan :
Saya, Pengamal Perubatan seperti yang dinyatakan di bawah dengan ini mengesahkan bahawa ujian saringan HIV
telah dilakukan terhadap Encik/Cik AIDA SHABIRAH BINTI ABDULLAH di klinik ini dan keputusannya adalah

Tarikh :
Tandatangan :
(Pengamal Perubatan)

Nama dan Cop Jawatan :

(Nota: Tempoh sah laku pengesahan ujian saringan HIV adalah selama 6 bulan dari tarikh ujian saringan dilakukan)
 PENGESAHAN MASTAUTIN DI NEGERI SEMBILAN
PENGESAHAN OLEH :
IMAM MASJID QARIAH / PENGERUSI JKKK / KETUA KAMPUNG / PENGERUSI
J/KUASA PENDUDUK / TAMAN PERUMAHAN
Nama Masjid / Kariah Tempat tinggal
Pemohon

BAHAGIAN A : BUTIRAN PEMOHON

1. Nama

2. No. K/P baru No. K/P lama

3. No. Passport
4. Warganegara

5. Jantina Lelaki Perempuan 6. Warganegara:

7. Alamat Dalam Kad Pengenalan / Passport

8. Alamat Tempat Tinggal sekarang

9. No. Tel H/P

10. Saya tinggal di alamat sekarang sejak :

bulan
Tahun:
11. Pekerjaan :
SAKSI KETERANGAN PEMOHON
12. Nama

13. No. Kad Pengenalan

14. Alamat

15. No Telefon

Tarikh
Tandatangan Saksi
BAHAGIAN B : PERAKUAN PENGESAHAN MASTAUTIN
Saya No. Kad pengenalan selaku
(Nama Pegawai/Orang Yang Mengesahkan)
Setelah meneliti dan menemubual pemohon , saya berpuashati dengan

(Nama Jawatan Semasa)

keterangan yang diberi oleh pemohon bahawa beliau adalah seorang ahli kariah di kawasan saya. Beliau telah
bermastautin di alamat yang dinyatakan di atas selama tahun bulan

Tarikh :
(Tandatangan Cop Rasmi, Nama & Alamat
Pegawai Yang Mengesahkan)