BN23671405 18-02-2023 22:38:22

BORANG 1

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM (TERENGGANU) 2017

(Seksyen 15)

PERMOHONAN UNTUK KEBENARAN BERKAHWIN (LELAKI DAN PEREMPUAN)

A. BUTIRAN PENGANTIN LELAKI

Nama : YUSUF BIN MOHAMAD NOR

Nama Lain (jika ada) : No. Pengenalan Diri : MYKAD-910822146395
Tarikh Lahir : 22-08-1991 Umur : 31 TAHUN
Email : puterisalju1980@gmail.com
Bangsa : MELAYU Warganegara : WARGANEGARA
No Telefon (Bimbit) : 01170770424 No Telefon (Rumah) :
Alamat (Surat Menyurat) : LOT 1509JALAN TKP26, TAMAN KANTAN PERMAI, 43000 KAJANG
Negeri : SELANGOR Daerah : HULU LANGAT
Alamat (Pengenalan Diri) : LOT1509 JALAN TKP26, TAMAN KANTAN PERMAI, 43000 KAJANG SELANGOR
Negeri : SELANGOR Daerah :
Pekerjaan : PENGAWAL KESELAMATAN Pendapatan : RM 1,900.00
ID (Tentera/Polis) :
Bil. Isteri / Bil. Anak
Status : TERUNA :
(jika berkenaan)
No. Surat Perakuan No Surat Perakuan Mati
: :
Cerai (jika berkenaan) (jika berkenaan)
Tarikh Saringan HIV : No. Siri Saringan :
Tarikh Kursus MBKPI : 11-02-2023 No. Siri Sijil : KPP/14/2022/012-030
No. Kebenaran
No. Kebenaran Poligami
: Berkahwin dari negeri :
(jika berkenaan)
lain (jika berkenaan)
Pengakuan :
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan dalam borang ini adalah benar dan sekiranya maklumat ini
palsu, maka saya telah melakukan suatu kesalahan dan boleh disabitkan di bawah Seksyen 35 Enakmen Undang-Undang
Keluarga Islam (Terengganu) 2017.

Tandatangan* : Tarikh :

*nota : Tandatangan tidak diperlukan sekiranya lelaki telah mendapat kebenaran untuk berkahwin dari negerinya.

Kenyataan Pendaftar Perkahwinan, Perceraian dan Ruju' Orang Islam bagi Mukim Lelaki.
Keterangan yang dicatatkan oleh pemohon di atas adalah benar dan dia adalah seorang yang belum beristeri.

PERMOHONAN INI DISOKONG / TIDAK DISOKONG

Tandatangan Pendaftar & Cap / Meterai : Tarikh :

 BN23671405 18-02-2023 22:38:22

B. BUTIRAN PENGANTIN PEREMPUAN

Nama : NOR SALRISA BINTI IBRAHIM

Nama Lain (jika ada) : No. Pengenalan Diri : MYKAD-850307115074
Tarikh Lahir : 07-03-1985 Umur : 37 TAHUN
Email : puterisalju1980@gmail.com
Bangsa : MELAYU Warganegara : WARGANEGARA
No Telefon (Bimbit) : 01121307808 No Telefon (Rumah) :
Alamat (Surat Menyurat) : A288 KAMPUNG KUBANG TERAP, JALAN PULAU MUSANG, 20050 KUALA TERENGGANU
Negeri : TERENGGANU Daerah : KUALA TERENGGANU
Alamat (Pengenalan Diri) : A288 KAMPUNG KUBANG TERAP, JALAN PULAU MUSANG, 20050 KUALA TERENGGANU
Negeri : TERENGGANU Daerah :
Pekerjaan : PENGAWAL KESELAMATAN Pendapatan : RM 2,300.00
ID (Tentera/Polis) :
Kedudukan dalam Adik Beradik:
Bil. Anak (jika
Status : JANDA :
berkenaan)
No. Surat Perakuan No Surat Perakuan Mati
: :
Cerai (jika berkenaan) (jika berkenaan)
Tarikh Saringan HIV : No. Siri Saringan :
Tarikh Kursus MBKPI : No. Siri Sijil :
No. Kebenaran
No. Kebenaran Poligami
: Berkahwin dari negeri :
(jika berkenaan)
lain (jika berkenaan)
Pengakuan :
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan dalam borang ini adalah benar dan sekiranya maklumat ini
palsu, maka saya telah melakukan suatu kesalahan dan boleh disabitkan di bawah Seksyen 35 Enakmen Undang-
Undang Keluarga Islam (Terengganu) 2017.

Tandatangan* : Tarikh :

*nota: Tandatangan tidak diperlukan sekiranya perempuan telah mendapat kebenaran untuk berkahwin dari negerinya.

C. BUTIRAN WALI (bagi perempuan sahaja)

Nama : IBRAHIM BIN SULONG

No. Pengenalan Diri : 600425115065
Tarikh Lahir : 25-04-1960 Umur : 62 TAHUN
Bangsa : Pekerjaan :
No. Tel (Rumah) :
Warganegara :
A288 KAMPUNG KUBANG TERAP, JALAN PULAU MUSANG,20050 KUALA
Alamat :
TERENGGANU TERENGGANU
Status Wali : WALI NASAB
Hubungan (mengikut tertib wali) : BAPA KANDUNG
 BN23671405 18-02-2023 22:38:22

Pengakuan dan Persetujuan :

1. Saya mengaku dengan sesungguhnya bahawa saya adalah wali yang sah dari segi Hukum Syarak kepada
NOR SALRISA BINTI IBRAHIM No Pengenalan Diri 850307115074 dan hubungan adalah BAPA KANDUNG.

2. Saya mengaku bahawa pasangan pengantin lelaki dan perempuan tidak tertegah dari segi Hukum Syarak untuk
dinikahkan dan bersetuju terhadap perkahwinan ini.

3. Saya mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan dalam borang ini adalah benar dan sekiranya maklumat ini
palsu, maka saya telah melakukan suatu kesalahan dan boleh disabitkan di bawah Seksyen 35 Enakmen Undang-Undang
Keluarga Islam (Terengganu) 2017.

Tandatangan : Tarikh :

D. BUTIRAN CADANGAN MAJLIS AKAD NIKAH

Tarikh Cadangan Akad Nikah

: 19-03-2023
(Masihi)
Bersamaan (Hijrah) : Masa :
A288 KAMPUNG KUBANG TERAP, JALAN PULAU MUSANG,20050 KUALA
Alamat Tempat Akad :
TERENGGANU KUALA TERENGGANU, TERENGGANU
Mas Kahwin : RM88 Hantaran :
Pemberian Lain (jika ada) :
Orang Yang Akan
: Nama Jurunikah :
Mengakadnikah
Status : Alamat :

E. BUTIRAN SAKSI

SAKSI PENGANTIN LELAKI 1

Nama :
No. Pengenalan Diri :
Tarikh Lahir : Umur :
Bangsa : No. Telefon (Bimbit) :
Pekerjaan :
Alamat :
SAKSI PENGANTIN LELAKI 2
Nama :
No. Pengenalan Diri :
Tarikh Lahir : Umur :
Bangsa : No. Telefon (Bimbit) :
Pekerjaan :
Alamat :
SAKSI PENGANTIN PEREMPUAN 1
Nama :
No. Pengenalan Diri :
Tarikh Lahir : Umur :
Bangsa : No. Telefon (Bimbit) :
Pekerjaan :
Alamat :
SAKSI PENGANTIN PEREMPUAN 2
Nama :
No. Pengenalan Diri :
Tarikh Lahir : Umur :
Bangsa : No. Telefon (Bimbit) :
Pekerjaan :
Alamat :
 BN23671405 18-02-2023 22:38:22

Pengakuan :

Kami sesungguhnya mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan dalam borang ini adalah benar dan sekiranya maklumat
ini palsu, maka kami telah melakukan suatu kesalahan dan boleh disabitkan di bawah Seksyen 35 Enakmen Undang-Undang
Keluarga Islam (Terengganu) 2017.

Saksi Pengantin Lelaki 1 Tandatangan : Tarikh :

Saksi Pengantin Lelaki 2 Tandatangan : Tarikh :

Saksi Pengantin Perempuan 1 Tandatangan : Tarikh :

Saksi Pengantin Perempuan 2 Tandatangan : Tarikh :

F. KENYATAAN PENDAFTAR

Keterangan yang dicatat oleh pemohon dan pasangan di atas adalah benar.

Permohonan Diluluskan / Tidak Diluluskan

Tandatangan pendaftar : Cap / Meterai :

Nama :
Tarikh :
 BN23671405 18-02-2023 22:38:22

SULIT BORANG KKM/HIV/SPP01/09 PIND.01/2020

NO. RUJUKAN : BN23671405

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN UJIAN SARINGAN HIV PRA PERKAHWINAN

BAHAGIAN 1 : (DIISI OLEH PEMOHON)

Saya NOR SALRISA BINTI IBRAHIM, Alamat A288 KAMPUNG KUBANG TERAP, JALAN PULAU MUSANG,
20050 KUALA TERENGGANU , No. Kad Pengenalan / No. Pasport 850307115074, No. Telefon 01121307808
dengan ini BERSETUJU/ TIDAK BERSETUJU secara sedar dan tanpa sebarang paksaan untuk menjalani
saringan HIV dan ujian-ujian lain yang berkaitan, memaklumkan keputusan ujian saringan HIV kepada pasangan
dan menjalani sesi kaunseling bersama pasangan sekiranya diperlukan.

Tarikh :
Tandatangan :
(Pemohon)

BAHAGIAN 2 : (DIISI OLEH PENGAMAL PERUBATAN KERAJAAN)

Klinik Kesihatan :
Saya, Pengamal Perubatan seperti yang dinyatakan di bawah dengan ini mengesahkan bahawa ujian saringan HIV
telah dilakukan terhadap Encik/Cik NOR SALRISA BINTI IBRAHIM di klinik ini dan keputusannya adalah

Tarikh :
Tandatangan :
(Pengamal Perubatan)

Nama dan Cop Jawatan :

(Nota: Tempoh sah laku pengesahan ujian saringan HIV adalah selama 6 bulan dari tarikh ujian saringan dilakukan)
 BN23671405 18-02-2023 22:38:22

SULIT BORANG KKM/HIV/SPP01/09 PIND.01/2020

NO. RUJUKAN : BN23671405

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN UJIAN SARINGAN HIV PRA PERKAHWINAN

BAHAGIAN 1 : (DIISI OLEH PEMOHON)

Saya NOR SALRISA BINTI IBRAHIM, Alamat A288 KAMPUNG KUBANG TERAP, JALAN PULAU MUSANG,
20050 KUALA TERENGGANU , No. Kad Pengenalan / No. Pasport 850307115074, No. Telefon 01121307808
dengan ini BERSETUJU/ TIDAK BERSETUJU secara sedar dan tanpa sebarang paksaan untuk menjalani
saringan HIV dan ujian-ujian lain yang berkaitan, memaklumkan keputusan ujian saringan HIV kepada pasangan
dan menjalani sesi kaunseling bersama pasangan sekiranya diperlukan.

Tarikh :
Tandatangan :
(Pemohon)

BAHAGIAN 2 : (DIISI OLEH PENGAMAL PERUBATAN KERAJAAN)

Klinik Kesihatan :
Saya, Pengamal Perubatan seperti yang dinyatakan di bawah dengan ini mengesahkan bahawa ujian saringan HIV
telah dilakukan terhadap Encik/Cik NOR SALRISA BINTI IBRAHIM di klinik ini dan keputusannya adalah

Tarikh :
Tandatangan :
(Pengamal Perubatan)

Nama dan Cop Jawatan :

(Nota: Tempoh sah laku pengesahan ujian saringan HIV adalah selama 6 bulan dari tarikh ujian saringan dilakukan)
 BN23671405 18-02-2023 22:38:22

BORANG IZIN PEREMPUAN KEPADA WALI

Nama Bakal Pengantin Perempuan :

No. Pengenalan Diri :
Alamat :

Nama Bakal Pengantin Lelaki :

No. Pengenalan Diri :
Alamat :

Pengakuan Izin Perempuan :

Bahawa saya (Nama Bakal Pengantin Perempuan)

dengan sesungguhnya mengizinkan kepada (Hubungan dengan Wali)

saya bernama (Nama Wali) menikahkan saya

dengan (Nama Bakal Pengantin Lelaki) dengan mas

kawin sebanyak RM

.................................................................... Tarikh : .................................

Tandatangan Bakal Pengantin Perempuan

Perempuan telah melafazkan izin sebagaimana yang disebut di atas.

Di hadapan Pendaftar / Timbalan Pendaftar / Penolong Pendaftar / Pegawai Masjid

.................................................
(Tandatangan dan Cap Rasmi)

Nama :

Jawatan :

Catatan

Perkahwinan ini akan diakadkan nikah oleh :

Nama :
Jawatan :
Alamat :

* Potong mana yang tidak berkenaan.

 BN23671405 18-02-2023 22:38:22

BORANG WAKIL WALI KEPADA JURUNIKAH

Nama Wali :
No. Pengenalan Diri :
Alamat :

Nama Jurunikah :
No. Pengenalan Diri :
Alamat :

Pengakuan Wali :

Bahawa saya (Nama Wali) dengan sesungguhnya mewakilkan

kepada (Nama Jurunikah) mengakadkan nikah

(Nama Bakal Pengantin Perempuan) dengan lelaki bernama

(Nama Bakal Pengantin Lelaki) dengan mas kawin sebanyak

RM , dan saya mengaku bakal pengantin ini tidak ditegah untuk dinikahkan mengikut Hukum Syarak.

.................................................................... Tarikh : .................................

Tandatangan Wali

Adalah wakalah ini telah dilafazkan di hadapan dua (2) orang saksi beragama Islam.
1. Nama :
No. Pengenalan Diri :
Tandatangan Saksi (1)

2. Nama :
No. Pengenalan Diri :
Tandatangan Saksi (2)

Wali berlafaz wakil sebagaimana disebut di atas.

Di hadapan Pendaftar / Timbalan Pendaftar / Penolong Pendaftar / Pegawai Masjid

.................................................
(Tandatangan dan Cap Rasmi)
Nama :
Jawatan :
* Potong mana yang tidak berkenaan
 BN23671405 18-02-2023 22:38:22

JABATAN HAL EHWAL AGAMA TERENGGANU

BORANG TERTIB SUSUNAN WALI

Nama Pemohon : NOR SALRISA BINTI IBRAHIM

No. Pengenalan Diri : 850307115074

BIL. TERTIB SUSUNAN WALI KETERANGAN/ CATATAN

1 BAPA KANDUNG

2 DATUK (BAPA KEPADA BAPA) DAN KE ATAS

3 SAUDARA LELAKI SEIBU SEBAPA (Abang / adik kandung)

4 SAUDARA LELAKI SEBAPA

5 ANAK SAUDARA LELAKI SEIBU SEBAPA (Anak Saudara)

6 ANAK LELAKI SAUDARA LELAKI SEBAPA (Anak Saudara)

7 ANAK LELAKI KEPADA ANAK SAUDARA LELAKI SEIBU SEBAPA KE BAWAH

8 ANAK LELAKI KEPADA ANAK SAUDARA LELAKI SEBAPA KE BAWAH

9 BAPA SAUDARA SEBELAH BAPA SEIBU SEBAPA

10 BAPA SAUDARA SEBELAH BAPA SEBAPA

11 ANAK LELAKI BAPA SAUDARA SEBELAH BAPA SEIBU SEBAPA (SEPUPU)

12 ANAK LELAKI BAPA SAUDARA SEBELAH BAPA SEBAPA (SEPUPU)

13 ANAK SEPUPU SEIBU SEBAPA KE BAWAH

14 ANAK SEPUPU SEBAPA KE BAWAH

15 BAPA SAUDARA BAPA SEBELAH BAPA SEIBU SEBAPA (DATUK SAUDARA)

16 BAPA SAUDARA BAPA SEBELAH BAPA SEBAPA (DATUK SAUDARA)

17 ANAK LELAKI DATUK SAUDARA SEIBU SEBAPA

18 ANAK LELAKI DATUK SAUDARA SEBAPA

19 ANAK LELAKI KEPADA ANAK LELAKI DATUK SAUDARA SEIBU SEBAPA KE BAWAH

20 ANAK LELAKI KEPADA ANAK LELAKI DATUK SAUDARA SEBAPA KE BAWAH

21 BAPA SAUDARA DATUK SEIBU SEBAPA (MOYANG SAUDARA)

22 BAPA SAUDARA DATUK SEBAPA (MOYANG SAUDARA)

23 ANAK LELAKI MOYANG SAUDARA SEIBU SEBAPA

24 ANAK LELAKI MOYANG SAUDARA SEBAPA

25 ANAK LELAKI KEPADA ANAK LELAKI MOYANG SAUDARA SEIBU SEBAPA

26 ANAK LELAKI KEPADA ANAK LELAKI MOYANG SAUDARA SEBAPA

27 WALI RAJA / WALI SULTAN

Disemak dan disahkan oleh,

Nama Wali : IBRAHIM BIN SULONG

No. Pengenalan Diri : 600425115065 Tandatangan Pendaftar Perkahwinan,

Perceraian dan Ruju' Orang Islam
dan Cap Rasmi

Tarikh:
 BN23671405 18-02-2023 22:38:22

PERINGATAN : -

1. Borang Permohonan untuk Kebenaran Berkahwin hendaklah dicetak sebanyak 2 salinan.

2. Pastikan Permohonan untuk Kebenaran Berkahwin lengkap Bersama dokumen sokongan seperti di senarai semak
permohonan.

3. Permohonan untuk Kebenaran Berkahwin yang telah lengkap perlu dikemukakan kepada Pendaftar/Penolong
Pendaftar Perkahwinan, Perceraian dan Rujuk seperti berikut:

SOKONGAN KELULUSAN PENDAFTAR

NEGERI PENOLONG PENDAFTAR (Di Jabatan Agama /
(Di Kariah Masjid) Pejabat Agama)
Negeri Sembilan Perlu Perlu
Melaka Perlu Perlu
Perlis Perlu Perlu
Kedah Perlu Perlu
Perak Perlu Perlu
Wilayah Persekutuan Perlu Perlu
Johor Tidak Perlu Perlu
Selangor Perlu Perlu
Terengganu Tidak Perlu Perlu

4. Kadar bayaran kebenaran berkahwin dan Surat Perakuan Nikah:

Kebenaran Berkahwin Dalam Kariah

NEGERI Kebenaran Berkahwin Luar Kariah
/ Surat Perakuan Nikah
Negeri Sembilan RM10.00 / RM30.00 RM10.00
Melaka RM10.00 / RM30.00 RM10.00
Perlis RM5.00 / RM15.00 RM5.00
Kedah RM10.00 / RM30.00 RM10.00
Perak RM5.00 / RM15.00 RM5.00
Wilayah Persekutuan RM5.00 / RM20.00 RM5.00
Johor RM20.00 / RM20.00 RM15.00
RM20.00 (warganegara), RM40.00
(bukan warganegara) / RM40.00 RM20.00 (warganegara), RM40.00
Selangor
(warganegara), RM80.00 (bukan (bukan warganegara)
warganegara)
RM 80.00 (Warganegara) RM 10.00 (Warganegara)
Terengganu
RM 120.00 (Bukan Warganegara) RM 50.00 (Bukan Warganegara)

5. Pindaan status agama kepada Islam di dalam MyKad hendaklah dibuat jika pemohon adalah saudara baharu.

6. Pemohon bawah umur lelaki dan perempuan hendaklah menghadiri sesi rundingcara kekeluargaan di bawah
seksyen 8A(8) di Pejabat Agama Islam Daerah selepas mendapat perintah kebenaran mahkamah (terpakai di Negeri
Selangor sahaja).

7. Salinan kad pengenalan saksi nikah hendaklah diserahkan kepada PPNCR sebelum majlis akad nikah dijalankan.

8. Bagi kes poligami, pemohon perlu hadir ke Pejabat Agama Islam Daerah terlebih dahulu bagi mendapatkan surat
iringan Pendaftar Pejabat Agama Islam Daerah sebelum mengemukakan permohonan ke Mahkamah Syariah.
Selepas mendapat perintah mahkamah syariah, pemohon hendaklah hadir ke Pejabat Agama Islam Daerah semula
untuk kebenaran berkahwin. (Bagi Negeri Terengganu, kes poligami hendaklah terus ke Mahkamah Syariah.
Selepas mendapat perintah Mahkamah Syariah, pemohon hendaklah hadir ke Pejabat Agama Daerah semula
untuk kebenaran berkahwin)

9. Dokumen asal hendaklah dibawa semasa berurusan di PAID.

10. Permohonan lengkap sahaja akan diproses.