BORANG 1

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM (TERENGGANU) 2017

(Seksyen 15)
PERMOHONAN UNTUK KEBENARAN BERKAHWIN (LELAKI DAN PEREMPUAN)

A. BUTIRAN PENGANTIN LELAKI

Nama : MUHAMAD IHSAN NAQUIDDEEN BIN MUSTAFA

Nama Lain (jika ada) :
No. Pengenalan Diri : MYKAD - 971110465223
Tarikh Lahir : 10-11-1997 Umur : 25 TAHUN
Email : ihsannaqi46@gmail.com
Bangsa : MELAYU Warganegara : WARGANEGARA
No Telefon(Bimbit) : 01118541799 No Telefon(Rumah) :
Alamat (Surat Menyurat) : 7668 KAMPUNG WAKAF TENGAH MENGABANG TELIPOT
Negeri : TERENGGANU Daerah : KUALA TERENGGANU
Alamat(Pengenalan Diri) : 7668 KAMPUNG WAKAF TENGAH MENGABANG TELIPOT
Negeri : TERENGGANU Daerah : KUALA TERENGGANU
Pekerjaan : JURUTERA PROJEK DAN DESIGN Pendapatan : RM3000
ID (Tentera/Polis) :
Bil. Isteri / Bil. Anak
Status : TERUNA : -
(jika berkenaan)
No. Surat Perakuan Cerai (jika No. Surat Perakuan Mati
: - : -
berkenaan) (jika berkenaan)
Tarikh Saringan HIV : 26-10-2022 No. Siri Saringan : BN22617712
Tarikh Kursus MBKPI : 20-11-2021 No. Siri Sijil : 460185
No Kebenaran
No Kebenaran Poligami (jika
: - Berkahwin dari negeri :
Berkenaan)
lain (jika Berkenaan)
Pengakuan :
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan dalam borang ini adalah benar dan sekiranya maklumat ini palsu, maka saya telah melakukan suatu
kesalahan dan boleh disabitkan di bawah seksyen 35 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Terengganu) 2017.

Tandatangan* : ________________________________ Tarikh :

*nota : Tandatangan tidak diperlukan sekiranya lelaki telah mendapat kebenaran untuk berkahwin dari negerinya.

Kenyataan Pendaftar Perkahwinan, Perceraian dan Ruju' Orang Islam bagi Mukim Lelaki.
Keterangan yang dicatatkan oleh pemohon di atas adalah benar dan dia adalah seorang yang beristeri/belum beristeri yang sudah bercerai hidup/ mati pada -
dan tidak ruju' kepadanya dan mempunyai anak seramai 0 orang.
PERMOHONAN INI DISOKONG/TIDAK DISOKONG
Tandatangan Pendaftar & Cap/Meterai : ________________________________ Tarikh :

B. BUTIRAN PENGANTIN PEREMPUAN

Nama : SHAFIQAH BINTI MUHAMMAD SHAMSUDDIN

Nama Lain (jika ada) :
No. Pengenalan Diri : MYKAD - 970207465022
Tarikh Lahir : 07-02-1997 Umur : 25 TAHUN
Email : shafiqahshamsuddin1997@gmail.com
Bangsa : MELAYU Warganegara : WARGANEGARA
No. Telefon (Bimbit) : 01140237464 No. Telefon(Rumah) :
Alamat (Surat Menyurat) : LOT PT 9769 PERUMAHAN KG TOK RANDOK 21800 AJIL HULU TERENGGANU
Negeri : TERENGGANU Daerah : HULU TERENGGANU
Alamat(Pengenalan Diri) :
Negeri : TERENGGANU Daerah : HULU TERENGGANU
Pekerjaan : JURUTERA Pendapatan : RM3500
ID (Tentera/Polis) :
Kedudukan dalam Adik Beradik : 1
Status : ANAK DARA Bil. Anak (jika berkenaan) : -
No. Surat Perakuan Cerai (jika No. Surat Perakuan Mati
: - : -
berkenaan) (jika berkenaan)
Tarikh Saringan HIV : 20-10-2022 No. Siri Saringan : BN22617712
Tarikh Kursus MBKPI : 20-11-2021 No. Siri Sijil : 460230
No Kebenaran Berkahwin dari
:
negeri lain (jika Berkenaan)

Pengakuan :
Saya mengaku segala maklumat yang dinyatakan dalam borang ini adalah benar dan sekiranya maklumat ini palsu, maka saya telah melakukan
kesalahan dan boleh disabitkan di bawah seksyen 35 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (2017).

Tandatangan*: ________________________________ Tarikh :

*nota : Tandatangan tidak diperlukan sekiranya perempuan telah mendapat kebenaran untuk berkahwin dari negerinya.

C. BUTIRAN WALI (bagi perempuan sahaja)

Nama : MUHAMAD SHAMSUDDIN BIN MANSOR
No. Pengenalan Diri : MYKAD - 650710115043
Tarikh Lahir : 10-07-1965 Umur : 57 TAHUN
Bangsa : MELAYU Pekerjaan : GURU
No. Tel (Bimbit) : 0199629646
Warganegara : WARGANEGARA
LOT PT9769 PERUMAHAN KAMPUNG TOK RANDOK 21800 AJIL HULU
Alamat :
TERENGGANU
Status Wali : WALI NASAB
Hubungan (mengikut tertib wali) : BAPA
Pengakuan dan Persetujuan :
1.Saya mengaku dengan sesungguhnya bahawa saya adalah wali yang sah dari segi Hukum Syarak kepada Shafiqah binti Muhammad Shamsuddin No.
Pengenalan Diri 970207465022 dan hubungan adalah BAPA .
2. Saya mengaku bahawa pasangan pengantin lelaki dan perempuan tidak tertegah dari segi Hukum Syarak untuk dinikahkan dan bersetuju terhadap
perkahwinan ini.
3. Saya mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan dalam borang ini adalah benar dan sekiranya maklumat ini palsu, maka saya telah melakukan
suatu kesalahan dan boleh disabitkan di bawah Seksyen 35 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Terengganu) 2017.

Tandatangan : ________________________________ Tarikh :

D. BUTIR-BUTIR CADANGAN AKAD NIKAH

Tarikh Cadangan Akad Nikah

: 22-01-2023 MASIHI
(Masihi)
Tarikh (Hijrah) : 00 REJAB 1444 H Masa : 10.30 PAGI
Alamat Tempat Akad : MASJID HADHARI PERUMAHAN TOK RANDOK 21800 AJIL TRG
RMWANG RINGGIT
Mas Kahwin : RMRM200 Hantaran :
RM12000
Pemberian Lain : GELANG EMAS
Orang Yang Akan Mengakadnikah : JURUNIKAH Nama Jurunikah :
Status : WALI NASAB Alamat :

E. BUTIRAN SAKSI
SAKSI PENGANTIN LELAKI 1

Nama : MAMAT BIN OTHMAN

No. Pengenalan Diri : MYKAD - 650801115655
Tarikh Lahir : 01-08-1965 Umur : TAHUN
Bangsa : MELAYU No. Telefon(Bimbit) : 0199153464
Pekerjaan : GURU :
Alamat : LOT 4141, KG BERIS TOK KU, 22100, SETIU, TERENGGANU

SAKSI PENGANTIN LELAKI 2

Bridegroom's Particulars
Nama : AIZUL HAMZI BIN MOHD
No. Pengenalan Diri : MYKAD - 900601115297
Tarikh Lahir : 01-06-1990 Umur : 32TAHUN
Bangsa : MELAYU No. Telefon(Bimbit) : 0189119731
Pekerjaan : JURUTERA
Alamat : 4234 KG PADANG AIR, TEPOH, 21060 KUALA TERENGGANU
SAKSI PENGANTIN PEREMPUAN 1

Nama : AHMAD SUHAIMI BIN ABU BAKAR

No. Pengenalan Diri : MYKAD - 630916115243
Tarikh Lahir : 16-09-2022 Umur : 0TAHUN
Bangsa : MELAYU No. Telefon(Bimbit) : 0199578632
PENGARAH
URUSAN SARI
Pekerjaan :
HOLIDAYS TRAVEL
& TOURS SDN BHD
Alamat ( : LOT 1307, LORONG SETIA 7,TAMAN SETIA, DURIAN BURUNG, 20050 KUALA TERENGGANU

SAKSI PENGANTIN PEREMPUAN 2

Nama : MOHD JUNPALOS BIN ABAS

No. Pengenalan Diri : MYKAD - 700410115183
Tarikh Lahir : 10-04-1970 Umur : 52TAHUN
Bangsa : MELAYU No. Telefon(Bimbit) : 011-65527332
PENOLONG
Pekerjaan :
JURUTERA
Alamat : LOT PT 9770 , PERUMAHAN TOK RANDOK , 21800 AJIL , TERENGGANU

Pengakuan :
Kami sesungguhnya mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan dalam borang ini adalah benar dan sekiranya maklumat ini palsu, maka kami telah
melakukan suatu kesalahan dan boleh disabitkan di bawah seksyen 35 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Terengganu) 2017

Saksi Pengantin Lelaki 1 Tandatangan : ________________________________ Tarikh :

Saksi Pengantin Lelaki 2 Tandatangan : ________________________________ Tarikh :

Saksi Pengantin Perempuan 1 Tandatangan : ________________________________ Tarikh :

Saksi Pengantin Perempuan 2 Tandatangan : ________________________________ Tarikh :

F.KENYATAAN PENDAFTAR
Keterangan yang dicatat oleh pemohon dan pasangan di atas adalah benar.
Permohonan diluluskan/tidak diluluskan

Tandatangan pendaftar : ______________________ Cap/Meterai :

Nama :
Tarikh
 SENARAI SEMAK
BORANG PERMOHONAN UNTUK KEBENARAN BERKAHWIN
(DALAM MUKIM)

Peringatan : Sila serahkan dokumen berikut sebagaimana yang bertanda bersama Borang 1 - Permohonan Untuk Kebenaran Berkahwin
(Lelaki Dan Perempuan), ke Pejabat Agama Daerah yang berkenaan untuk diproses

Bil Nama Dokumen Jumlah Lelaki Perempuan

Dokumen Pengenalan Diri Lelaki 1 Salinan

Dokumen Pengenalan Diri Perempuan 1 Salinan

1
Kad Pengenalan Wali 1 Salinan

Dokumen Pengenalan Diri 4 Orang Saksi (2 saksi bagi pengantin lelaki

1 Salinan (setiap seorang)
dan 2 saksi bagi pengantin perempuan)
Gambar Berukuran Passport (Berlatarbelakang biru, dan bertudung bagi
2 1 Keping (setiap seorang)
Pengantin Perempuan
Surat Beranak Pemohon Perempuan & Wali ( jika wali adalah adik
3 1 Salinan
beradik seibu sebapa / sebapa )

4 Sijil Kursus Pra Perkahwinan MBKPI 1 Salinan & Asal

5 Surat Perakuan Nikah Ibu dan Ayah 1 Salinan

6 Surat Perakuan Cerai (Duda / Janda) 1 Salinan & Asal

7 Surat Perakuan Mati & Surat Perakuan Nikah (Duda / Balu) 1 Salinan
8 Surat Perakuan Mati (Bapa & Datuk) 1 Salinan
9 Surat Perakuan Memeluk Islam 1 Salinan & Asal
Surat Perakuan Bujang (daripada Majikan / Ketua Kampung / Penghulu /
10 Asal
Akuan Berkanun)
Surat Kebenaran Kahwin (bagi Polis / Tentera / dan lain-lain yang
11 Asal
berkenaan)
12 Surat Kebenaran Kahwin Dari Negeri Lain Asal
Sokongan daripada Pejabat Agama Daerah Berkenaan (jika pemohon
13 Asal
adalah berlainan Daerah)
Surat Perakuan Bermastautin ( dari Penghulu Mukim jika alamat dalam
14 Asal
Pengenalan Diri pemohon tidak sama dengan tempat tinggal semasa)
15 Surat Kebenaran daripada Kedutaan Asal Asal
Permohonan Pengesahan Pas Bagi Tujuan Perkahwinan Warganegara
16 Asal
Asing
17 Surat Kebenaran dari Majlis Negara Agama Berkenaan Asal
18 Kebenaran Berpoligami Asal

19 Keputusan Ujian Saringan HIV (Dari Klinik Kesihatan Kerajaan Sahaja) Asal

20 Jurunikah mestilah dari mukim pemohon perempuan -

Borang permohonan hendaklah disertakan bersama bayaran kebenaran dan

21 RM80.00
pendaftaran perkahwinan

22 Bayaran Jurunikah (semasa akad nikah) RM 100.00

Permohonan hendaklah di hantar ke Pejabat Agama Daerah :

Selewat - lewatnya 7 (tujuh) hari sebelum hari
23 Pejabat Agama Daerah Hulu Terengganu, 21700 Kuala Berang, Hulu
akad nikah
Terengganu, Terengganu Tel : 09-6811215 Faks : 09-6816885