BORANG 1

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM (TERENGGANU) 2017

(Seksyen 15)

PERMOHONAN UNTUK KEBENARAN BERKAHWIN (LELAKI DAN PEREMPUAN)

A. BUTIRAN PENGANTIN LELAKI

Nama : MUHAMMAD JAMAL BIN ZULKIFLI

Nama Lain (jika ada) : No. Pengenalan Diri : MYKAD-991023115549
Tarikh Lahir : 23-10-1999 Umur : 23 TAHUN
Email : jamalzullkifli999@gmail.com
Bangsa : MELAYU Warganegara : WARGANEGARA
No Telefon (Bimbit) : 0139193193 No Telefon (Rumah) :
Alamat (Surat Menyurat) : NO 205 JALAN TANJUNG JARA, 23060 DUNGUN
Negeri : TERENGGANU Daerah : DUNGUN
Alamat (Pengenalan Diri) : NO 205 JALAN TANJUNG JARA, 23060 DUNGUN
Negeri : TERENGGANU Daerah : DUNGUN
Pekerjaan : OIL AND GAS Pendapatan : RM 4,000.00
ID (Tentera/Polis) :
Bil. Isteri / Bil. Anak
Status : TERUNA :
(jika berkenaan)
No. Surat Perakuan No Surat Perakuan Mati
: :
Cerai (jika berkenaan) (jika berkenaan)
Tarikh Saringan HIV : No. Siri Saringan :
Tarikh Kursus MBKPI : No. Siri Sijil :
No. Kebenaran
No. Kebenaran Poligami
: Berkahwin dari negeri :
(jika berkenaan)
lain (jika berkenaan)
Pengakuan :
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan dalam borang ini adalah benar dan sekiranya maklumat ini
palsu, maka saya telah melakukan suatu kesalahan dan boleh disabitkan di bawah seksyen 35 Enakmen Undang-Undang
Keluarga Islam (Terengganu) 2017.

Tandatangan : Tarikh :

*nota : Tandatangan tidak diperlukan sekiranya lelaki telah mendapat kebenaran untuk berkahwin dari negerinya.

Kenyataan Pendaftar Perkahwinan, Perceraian dan Ruju' Orang Islam bagi Mukim Lelaki.
Keterangan yang dicatatkan oleh pemohon di atas adalah benar dan adalah seorang yang belum beristeri.

PERMOHONAN INI DISOKONG / TIDAK DISOKONG

Tandatangan Pendaftar & Cap / Meterai : Tarikh :

B. BUTIRAN PENGANTIN PEREMPUAN

Nama : NORLAILI BINTI LATIFE

Nama Lain (jika ada) : No. Pengenalan Diri : MYKAD-930214015410
Tarikh Lahir : 14-02-1993 Umur : 29 TAHUN
Email : laililatife@gmail.com
Bangsa : MELAYU Warganegara : WARGANEGARA
No Telefon (Bimbit) : 0142767241 No Telefon (Rumah) :
Alamat (Surat Menyurat) : NO 26 JALAN MERBAU INDAH 13, TAMAN MERBAU INDAH, 28300 TERIANG
Negeri : PAHANG Daerah : BERA
Alamat (Pengenalan Diri) : NO 260 FELDA JENGKA 4, 26500 MARAN
Negeri : PAHANG Daerah : MARAN
Pekerjaan : JURUTERA AWAM Pendapatan : RM 2,800.00
ID (Tentera/Polis) :
Kedudukan dalam Adik Beradik:
Bil. Anak (jika
Status : DARA :
berkenaan)
No. Surat Perakuan No Surat Perakuan Mati
: :
Cerai (jika berkenaan) (jika berkenaan)
Tarikh Saringan HIV : No. Siri Saringan :
Tarikh Kursus MBKPI : No. Siri Sijil :
No. Kebenaran
No. Kebenaran Poligami
: Berkahwin dari negeri :
(jika berkenaan)
lain (jika berkenaan)
Pengakuan :
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan dalam borang ini adalah benar dan sekiranya maklumat ini
palsu, maka saya telah melakukan suatu kesalahan dan boleh disabitkan di bawah seksyen 35 Enakmen Undang-Undang
Keluarga Islam (Terengganu) 2017.

Tandatangan : Tarikh :
*nota: Tandatangan tidak diperlukan sekiranya perempuan telah mendapat kebenaran untuk berkahwin dari negerinya.

C. BUTIRAN WALI (bagi perempuan sahaja)

Nama : MOHAMAD HAFIZOL BIN LATIFE
No. Pengenalan Diri : 900218015795
Tarikh Lahir : 18-02-1990 Umur : 32 TAHUN
Bangsa : Pekerjaan :
No. Tel (Rumah) :
Warganegara :
NO 8 JALAN BELENGU RESIDENCE 2/4, TAMAN BELENGU RESIDENCE,28000
Alamat :
TEMERLOH PAHANG
Status Wali : WALI NASAB
Hubungan (mengikut tertib wali) : SAUDARA LELAKI SEIBU SEBAPA
Pengakuan dan Persetujuan :
1. Saya mengaku dengan sesungguhnya bahawa saya adalah wali yang sah dari segi Hukum Syarak kepada
NORLAILI BINTI LATIFE No Pengenalan Diri 930214015410 dan hubungan adalah SAUDARA LELAKI SEIBU SEBAPA.
2. Saya mengaku bahawa pasangan pengantin lelaki dan perempuan tidak tertegah dari segi Hukum Syarak untuk
dinikahkan dan bersetuju terhadap perkahwinan ini.
3. Saya mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan dalam borang ini adalah benar dan sekiranya maklumat ini
palsu, maka saya telah melakukan suatu kesalahan dan boleh disabitkan di bawah Seksyen 35 Enakmen Undang-Undang
Keluarga Islam (Terengganu) 2017.

Tandatangan : Tarikh :

D. BUTIRAN CADANGAN MAJLIS AKAD NIKAH

Tarikh Cadangan Akad Nikah
: 11-03-2023
(Masihi)
Tarikh (Hijrah) : Masa :
NO 26 JALAN MERBAU INDAH 13, TAMAN MERBAU INDAH,28300 TERIANG BERA,
Alamat Tempat Akad :
PAHANG
Mas Kahwin : RM 100 Hantaran :
Pemberian Lain :
Orang Yang Akan
: Nama Jurunikah :
Mengakadnikah
Status : Alamat :

E. BUTIRAN SAKSI
SAKSI PENGANTIN LELAKI 1
Nama :
No. Pengenalan Diri :
Tarikh Lahir : Umur :
Bangsa : No. Telefon (Bimbit) :
Pekerjaan :
Alamat :

SAKSI PENGANTIN LELAKI 2

Nama :
No. Pengenalan Diri :
Tarikh Lahir : Umur :
Bangsa : No. Telefon (Bimbit) :
Pekerjaan :
Alamat :

SAKSI PENGANTIN PEREMPUAN 1

Nama :
No. Pengenalan Diri :
Tarikh Lahir : Umur :
Bangsa : No. Telefon (Bimbit) :
Pekerjaan :
Alamat :

SAKSI PENGANTIN PEREMPUAN 2

Nama :
No. Pengenalan Diri :
Tarikh Lahir : Umur :
Bangsa : No. Telefon (Bimbit) :
Pekerjaan :
Alamat :
Pengakuan :
Kami sesungguhnya mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan dalam borang ini adalah benar dan sekiranya
maklumat ini palsu, maka kami telah melakukan suatu kesalahan dan boleh disabitkan di bawah seksyen 35 Undang-
Undang Keluarga Islam Terengganu) 2017

Saksi Pengantin Lelaki 1 Tandatangan : Tarikh :

Saksi Pengantin Lelaki 2 Tandatangan : Tarikh :

Saksi Pengantin Perempuan 1 Tandatangan : Tarikh :

Saksi Pengantin Perempuan 2 Tandatangan : Tarikh :

F. KENYATAAN PENDAFTAR
Keterangan yang dicatat oleh pemohon dan pasangan di atas adalah benar.

Permohonan diluluskan/tidak diluluskan

Tandatangan pendaftar : Cap/Meterai :

Nama :
Tarikh :
SULIT BORANG KKM/HIV/SPP01/09 PIND.01/2020
NO. RUJUKAN : BN22651913

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN UJIAN SARINGAN HIV PRA PERKAHWINAN

BAHAGIAN 1 : (DIISI OLEH PEMOHON)

Saya MUHAMMAD JAMAL BIN ZULKIFLI, Alamat NO 205 JALAN TANJUNG JARA, 23060 DUNGUN , No. Kad
Pengenalan / No. Pasport 991023115549, No. Telefon 0139193193 dengan ini BERSETUJU/ TIDAK
BERSETUJU secara sedar dan tanpa sebarang paksaan untuk menjalani saringan HIV dan ujian-ujian lain yang
berkaitan, memaklumkan keputusan ujian saringan HIV kepada pasangan dan menjalani sesi kaunseling bersama
pasangan sekiranya diperlukan.

Tarikh :
Tandatangan :
(Pemohon)

BAHAGIAN 2 : (DIISI OLEH PENGAMAL PERUBATAN KERAJAAN)

Klinik Kesihatan :
Saya, Pengamal Perubatan seperti yang dinyatakan di bawah dengan ini mengesahkan bahawa ujian saringan HIV
telah dilakukan terhadap Encik/Cik MUHAMMAD JAMAL BIN ZULKIFLI di klinik ini dan keputusannya adalah

Tarikh :
Tandatangan :
(Pengamal Perubatan)

Nama dan Cop Jawatan :

(Nota: Tempoh sah laku pengesahan ujian saringan HIV adalah selama 6 bulan dari tarikh ujian saringan dilakukan)
SULIT BORANG KKM/HIV/SPP01/09 PIND.01/2020
NO. RUJUKAN : BN22651913

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN UJIAN SARINGAN HIV PRA PERKAHWINAN

BAHAGIAN 1 : (DIISI OLEH PEMOHON)

Saya MUHAMMAD JAMAL BIN ZULKIFLI, Alamat NO 205 JALAN TANJUNG JARA, 23060 DUNGUN , No. Kad
Pengenalan / No. Pasport 991023115549, No. Telefon 0139193193 dengan ini BERSETUJU/ TIDAK
BERSETUJU secara sedar dan tanpa sebarang paksaan untuk menjalani saringan HIV dan ujian-ujian lain yang
berkaitan, memaklumkan keputusan ujian saringan HIV kepada pasangan dan menjalani sesi kaunseling bersama
pasangan sekiranya diperlukan.

Tarikh :
Tandatangan :
(Pemohon)

BAHAGIAN 2 : (DIISI OLEH PENGAMAL PERUBATAN KERAJAAN)

Klinik Kesihatan :
Saya, Pengamal Perubatan seperti yang dinyatakan di bawah dengan ini mengesahkan bahawa ujian saringan HIV
telah dilakukan terhadap Encik/Cik MUHAMMAD JAMAL BIN ZULKIFLI di klinik ini dan keputusannya adalah

Tarikh :
Tandatangan :
(Pengamal Perubatan)

Nama dan Cop Jawatan :

(Nota: Tempoh sah laku pengesahan ujian saringan HIV adalah selama 6 bulan dari tarikh ujian saringan dilakukan)
PERINGATAN : -

1. Borang Permohonan untuk Kebenaran Berkahwin hendaklah dicetak sebanyak 2 salinan.

2. Pastikan Permohonan untuk Kebenaran Berkahwin lengkap Bersama dokumen sokongan seperti di
senarai semak permohonan.
3. Permohonan untuk Kebenaran Berkahwin yang telah lengkap perlu dikemukakan kepada
Pendaftar/Penolong Pendaftar Perkahwinan, Perceraian dan Rujuk seperti berikut:

SOKONGAN KELULUSAN
PENOLONG PENDAFTAR
NEGERI
PENDAFTAR (Di Jabatan Agama /
(Di Kariah Masjid) Pejabat Agama)
Negeri Sembilan Perlu Perlu
Melaka Perlu Perlu
Perlis Perlu Perlu
Kedah Perlu Perlu
Perak Perlu Perlu
Wilayah Persekutuan Perlu Perlu
Johor Tidak Perlu Perlu
Selangor Perlu Perlu
Terengganu Tidak Perlu Perlu
4. Kadar bayaran kebenaran berkahwin dan Surat Perakuan Nikah:

Kebenaran Berkahwin Dalam Kebenaran Berkahwin Luar

NEGERI
Kariah / Surat Perakuan Nikah Kariah
Negeri Sembilan RM10.00 / RM30.00 RM10.00
Melaka RM10.00 / RM30.00 RM10.00
Perlis RM5.00 / RM15.00 RM5.00
Kedah RM10.00 / RM30.00 RM10.00
Perak RM5.00 / RM15.00 RM5.00
Wilayah Persekutuan RM5.00 / RM20.00 RM5.00
Johor RM20.00 / RM20.00 RM15.00
RM20.00 (warganegara),
RM40.00 (bukan warganegara) / RM20.00 (warganegara),
Selangor
RM40.00 (warganegara), RM40.00 (bukan warganegara)
RM80.00 (bukan warganegara)
RM 80.00 (Warganegara) RM 10.00 (Warganegara)
Terengganu
RM 120.00 (Bukan Warganegara) RM 50.00 (Bukan Warganegara)
5. Pindaan status agama kepada Islam di dalam MyKad hendaklah dibuat jika pemohon adalah saudara
baharu.
6. Pemohon bawah umur lelaki dan perempuan hendaklah menghadiri sesi rundingcara kekeluargaan di
bawah seksyen 8A(8) di Pejabat Agama Islam Daerah selepas mendapat perintah kebenaran
mahkamah (terpakai di Negeri Selangor sahaja).
7. Salinan kad pengenalan saksi nikah hendaklah diserahkan kepada PPNCR sebelum majlis akad nikah
dijalankan.
8. Bagi kes poligami, pemohon perlu hadir ke Pejabat Agama Islam Daerah terlebih dahulu bagi
mendapatkan surat iringan Pendaftar Pejabat Agama Islam Daerah sebelum mengemukakan
permohonan ke Mahkamah Syariah. Selepas mendapat perintah mahkamah syariah, pemohon
hendaklah hadir ke Pejabat Agama Islam Daerah semula untuk kebenaran berkahwin. (Bagi Negeri
Terengganu, kes poligami hendaklah terus ke Mahkamah Syariah. Selepas mendapat perintah
mahkamah syariah, pemohon hendaklah hadir ke Pejabat Agama Islam Daerah semula untuk
kebenaran berkahwin)
9. Dokumen asal hendaklah dibawa semasa berurusan di PAID.
10. Permohonan lengkap sahaja akan diproses.