PERCUMA

BORANG PERMOHONAN
RUMAH HARAPAN RAKYAT NEGERI SEMBILAN 2023
MAKLUMAT RINGKAS

Tarikh Daftar : / /
Nota **
Pra-Syarat Permohonan - Harga Seunit RM 85,000.00
1. Warganegara Malaysia berumur 21 tahun hingga 50 tahun - Subsidi Kerajaan RM 10,000.00
(Keutamaan kepada anak Negeri Sembilan) - Pinjaman Tanpa Faedah
2. Keutamaan diberi kepada yang berkahwin - Pinjaman Pembiayaan RM 75,000.00
3. Keluasan minimum tanah adalah ≥ 2,500 kaki persegi atau 232 meter persegi - Deposit 5% (RM3,750.00)
4. Pendapatan seisi rumah ≤ RM4,000 sebulan - Bayaran balik RM238 sebulan
selama 300 bulan
MAKLUMAT PEMOHON
* Sila Tandakan (√) Di Ruang Yang Berkenaan

1. Nama Pemohon :
(Seperti Dalam K/P)

2. No. Kad Pengenalan :

(Awam/Polis/Tentera)
3. Alamat :
Surat - Menyurat

4. Poskod : 5. Bandar :

6. Negeri :

7. No. Telefon Rumah : -

8. No. Telefon Bimbit : -

9. Jantina : Lelaki Perempuan 10. Tarikh Lahir : - -

11. Negeri Kelahiran :

12. Kewarganegaraan : Malaysia Lain-Lain (Nyatakan) : )

13. Kaum : Melayu Cina India Lain-Lain (Nyatakan: )

14. Agama : Islam Kristian Buddha Hindu Lain-Lain (Nyatakan : )

15. Pekerjaan : Kerajaan Swasta Berniaga Kerja Sendiri Tidak Bekerja Suri Rumah

: Lain-Lain (Nyatakan) :

: Status Pekerjaan : Kontrak Tetap Pesara Tentera/ Polis

: Jawatan :

: Nama Jabatan/ Syarikat :

: Alamat Jabatan/ Syarikat :

16. Pendapatan : RM .

17. No. Akaun EPF :

18. Taraf Perkahwinan : Bujang Berkahwin Bapa Tunggal Ibu Tunggal

19. Kecacatan : Jika ada (Nyatakan : )

20. Masalah Kesihatan : Jika ada (Nyatakan : )

21. Taraf Tempat Tinggal : Sewa Keluarga Setinggan Menumpang Kuarters/Rumah Majikan

Jika Menumpang Sila Nyatakan Pertalian Dengan Pemilik :

 MAKLUMAT PASANGAN (SUAMI / ISTERI)

1. Nama Pasangan :
(Seperti Dalam K/P)

2. No. Kad Pengenalan :

(Awam/Polis/Tentera)

3. Alamat :
Surat - Menyurat

4. Poskod : 5. Bandar :

6. Negeri : :

7. No. Telefon Rumah : -

8. No. Telefon Bimbit : -

9. Jantina : Lelaki Perempuan 10. Tarikh Lahir : - -

11. Negeri Kelahiran :

12. Kewarganegaraan : Malaysia Lain-lain (Nyatakan: )

13. Kaum : Melayu Cina India Lain-lain (Nyatakan: )

Bumiputra Sabah / Sarawak (Etnik: )

14. Agama : Islam Kristian Buddha Hindu Lain-lain (Nyatakan : )

15. Pekerjaan : Kerajaan Swasta Berniaga Kerja Sendiri Tidak Bekerja Suri Rumah

: Lain-Lain (Nyatakan) :

: Status Pekerjaan : Kontrak Tetap Pesara Tentera/ Polis

: Jawatan :

: Nama Jabatan/ Syarikat :

: Alamat Jabatan/ Syarikat :

16. Pendapatan : RM .

17. No. Akaun EPF :

18. Kecacatan : Jika ada (Nyatakan : )

19. Masalah Kesihatan : Jika ada (Nyatakan : )

MAKLUMAT TANGGUNGAN

BUTIRAN TANGGUNGAN (*ANAK/IBU/BAPA/SAUDARA)

*Hanya Anak Yang Berumur Bawah 21 Tahun Dan Belum Berkahwin Atau Anak Orang Kurang Upaya (OKU)

BIL. NAMA UMUR NO. KAD PENGENALAN HUBUNGAN PEKERJAAN NO.TELEFON

1.

2.

3.

4.

5.

6.
 MAKLUMAT PENJAMIN
*Penjamin Mestilah Berumur 18 Hingga 50 Tahun

1. Nama :
(Seperti Dalam K/P)
2. No. Kad Pengenalan : - -
3. Hubungan
4. Alamat :
Surat - Menyurat

5. No Telefon Bimbit : -

1. Nama :
(Seperti Dalam K/P)
2. No. Kad Pengenalan : - -
3. Hubungan
4. Alamat :
Surat - Menyurat

5. No Telefon Bimbit : -
MAKLUMAT CADANGAN TANAH

1. No. Lot / Geran

2. Keluasan (kps) :
3. Alamat Tanah :

4. Status Pemilikan :
5. Daerah :

6. Parlimen :

7. DUN :

BORANG PERAKUAN
(A) AKUAN PEMOHON
Saya :
Dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengakui bahawa :-

(a) Salinan kad pengenalan dan dokumen-dokumen yang dikepilkan bersama ini adalah merupakan salinan dari dokumen asal;

(b) Semua maklumat yang diberikan adalah benar dan saya bersetuju bahawa permohonan saya akan dibatalkan sekiranya terdapat
maklumat-maklumat yang tidak benar;
(c) Saya bersetuju bahawa permohonan saya akan dibatalkan sekiranya terdapat maklumat-maklumat yang tidak lengkap;

(d) Saya dan isteri / suami saya tidak pernah memiliki rumah atau rumah yang didiami terlalu uzur dan tidak selamat didiami yang
didaftarkan di bawah nama saya dan isteri / suami, atau

Saya dan isteri / suami saya juga tidak pernah memiliki rumah atau rumah yang didiami terlalu uzur dan tidak selamat didiami
yang didaftarkan di bawah pemilikan bersama diantara saya dan isteri / suami saya atau dengan orang lain; dan

(e) Saya juga bersetuju bahawa sekiranya diperuntukan sebuah rumah harapan rakyat kepada saya hasil dari maklumat palsu yang
saya berikan dalam borang ini, maka Kerajaan Negeri melalui PKNNS berhak membatalkan peruntukan unit tersebut tanpa
membayar sebarang ganti rugi.
(f) Saya bersetuju untuk membenarkan PKNNS meminta, memperolehi, mengumpul, memproses dan menyimpan kesemua
maklumat data peribadi didalam borang ini bagi tujuan memproses permohonan ini mengikut Akta Perlindungan Data Peribadi
(PDPA) 2010.

Bahawasanya saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa akuan ini adalah benar.

Nama :

No Kad Pengenalan :

Tarikh :
(Tandatangan Pemohon)
(B) AKUAN OLEH PENGERUSI MAJLIS PENGURUSAN KOMUNITI KAMPUNG (MPKK)
*Mengikut Kawasan MPKK Tapak Cadangan

Saya :

No. Kad Pengenalan Awam / Tentera / Polis :

Mengesahkan Telah Meneliti Maklumat Pemohon Tersebut Dan Segala Maklumat Tersebut Adalah Benar .

Tarikh : / /
(Tandatangan dan Cop)

(C) AKUAN OLEH KETUA JABATAN ATAU MAJIKAN

Saya :

No. Kad Pengenalan Awam / Tentera / Polis :

Jawatan / Pangkat :

Nama Jabatan / Syarikat :

Mengesahkan Telah Meneliti Maklumat Pegawai Tersebut Dan Segala Maklumat Tersebut Adalah Benar .

Tarikh : / /
(Tandatangan dan Cop)

D) AKUAN AHLI DEWAN UNDANGAN NEGERI (DUN) KERAJAAN/ PENYELARAS DUN

*Mengikut DUN/ Penyelaras DUN Tapak Cadangan

Saya :

No. Kad Pengenalan Awam / Tentera / Polis :

Dengan Ini Telah Menyemak Maklumat Di Atas Dan Menyokong / Tidak Menyokong Permohonan Ini.

Tarikh : / /
(Tandatangan dan Cop)

SYARAT-SYARAT PERMOHONAN

1. Warganegara Malaysia berumur 21 hingga 50 tahun (keutamaan kepada anak Negeri Sembilan)

2. Keutamaan diberi kepada yang berkahwin

3. Pendapatan bulanan isi rumah tidak melebihi RM4,000.00 sebulan.

4. Pemohon dan pasangan tidak memiliki rumah sendiri atau rumah yang didiami terlalu uzur dan tidak selamat didiami.

5. Memiliki tanah (hak milik penuh/ perkongsian),tanah tersebut bersesuaian bagi pembinaan RHR dan bebas dari gadaian/ bebanan
ke atasnya.

6. Keluasan minimum tanah adalah tidak kurang 2,500 kaki persegi atau 232 meter persegi.

7. Tanah untuk tapak rumah mestilah dalam keadaan sedia untuk pembinaan. Keadaan bentuk muka bumi adalah rata serta bebas
daripada sebarang halangan dan tumbuhan liar. Tanah hendaklah boleh diakses oleh kenderaan berat.
8. Keutamaan kepada pemohon dalam kategori miskin tegar atau miskin yang berdaftar dalam sistem eKasih.
*Sebarang pengecualian kepada syarat-syarat permohonan yang telah dinyatakan adalah tertakluk kepada kelulusan atau
pertimbangan panel pelulus rumah harapan rakyat.
* HANYA PERMOHONAN YANG LENGKAP SAHAJA AKAN DIPROSES
 SENARAI SEMAK PERMOHONAN

Semakan Semakan
Pemohon Urus Setia
1. Salinan kad pengenalan pemohon.
2. Salinan kad pengenalan pasangan (isteri/suami).
3. Salinan kad pengenalan penjamin.
4. Salinan sijil nikah / salinan daftar perkahwinan / sijil cerai / sijil kematian

5. Salinan kad pengenalan atau sijil lahir / mykid anak atau tanggungan.

6. Salinan penyata akaun bank 3 bulan terkini pemohon.

7. Salinan perakuan pendaftaran syarikat dari suruhanjaya syarikat malaysia (SSM) (Jika berkaitan)

8. Slip gaji terkini pemohon - 3 bulan terakhir

9. Slip gaji terkini pasangan (isteri/suami) - 3 bulan terakhir (Jika berkaitan)

10. Surat pengesahan pendapatan yang telah lengkap diisi dan disahkan (Jika berkaitan)
11. Penyata KWSP pemohon (Jika berkaitan)

12. Penyata KWSP pasangan (isteri/suami) (Jika berkaitan)

13. Gambar rumah terkini (Jika ada)

14. Gambar tapak cadangan (Pelbagai sudut)

15. Salinan hakmilik tanah

16. Salinan sijil carian rasmi

17. Pengesahan ketua adat (Jika berkaitan)

18. Surat akuan kebenaran pemilik tanah (Jika berkaitan)

19. Maklumat eKasih (Jika berkaitan)

* Semua dokumen salinan hendaklah disahkan oleh pegawai yang berkelayakan (Pegawai kerajaan kumpulan A/ Pengetua/ Guru
besar/ Guru penolong kanan/ Wakil rakyat/ Penghulu/ Ketua kampung/ Pengerusi MPKK).

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Pengesahan Penyerahan Pengesahan Penerimaan

Nama Pemohon : Terima Pada Tandatangan

No. Kad Pengenalan :

Tarikh :

Borang dan dokumen yang lengkap perlu diserahkan dengan tangan ke alamat seperti berikut :

Perbadanan Kemajuan Negeri, Negeri Sembilan

(Bahagian Pembangunan Strategik)
23-H, Tingkat 1, Jalan Zaaba 70100, Seremban
Negeri Sembilan Darul Khusus.
Tel : 06-7616871 (2 Lines) Faks: 06-7616877

RUMAH HARAPAN RAKYAT TAHUN 2023