COP

CAWANGAN

BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT BANK RAKYAT

JENIS BANTUAN : (Satu Borang Untuk Satu Permohonan Sahaja)

Bantuan Sara Hidup Bantuan

Bantuan Menyelesaikan Hutang Bantuan Am Pelajaran IPT

1. MAKLUMAT PEMOHON / KETUA KELUARGA

No. Passport / Tentera / Polis :

No. K/Pengenalan

Nama

Alamat

Sendiri Sewa Tumpang Pembiayaan Bank Lain-lain. Nyatakan : ..…………………………………………...

Status Kediaman

1.6 cc dan keatas 1.5 cc dan kebawah Bilangan Anak & IPT Sek Men Sek Rendah
Kereta Pra
Jenis Pendidikan

No. Telefon No.Telefon

(Rumah) (Bimbit)
:
Umur
Tarikh Taraf Perkahwinan Bujang Berkahwin Janda
Lahir
Duda

Tempat Lahir Kewarganegaraan : Malaysia Lain-lain (Negara) :

…………………...

Keadaan Fizikal Sihat Sakit* OKU* Nyatakan :

………………………………………………………………………………..….
2. MAKLUMAT PEKERJAAN / PENDAPATAN PEMOHON

3. MAKLUMAT PENGAJIAN (Sila isi ruang ini bagi pemohonan Bantuan Persekolahan / Institusi Pengajian Tinggi SAHAJA)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

Tarikh Terima: No. Rujukan: DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

 4. MAKLUMAT WARIS TERDEKAT YANG BOLEH DIHUBUNGI

Nama Waris

Hubungan No. Telefon

5. PENGAKUAN PEMOHON / KETUA KELUARGA

Saya, (tulis nama) ___________________________________________________________ Kad Pengenalan ____________________________
mengaku dengan nama ALLAH S.W.T bahawa semua keterangan yang diberikan adalah benar. Pihak Bank Rakyat berhak menolak

permohonan saya ini sekiranya maklumat / keterangan yang diberikan adalah tidak benar.

Tarikh
…………………………………

(Tandatangan Pemohon)

6. UNTUK KEGUNAAN JABATAN/PENGURUS CAWANGAN

Saya, ________________________________________________________________ Jabatan/Pengurus Cawangan _______________________
telah menyemak permohonan ini dan mengesahkan/memperakui segala keterangan yang diberikan adalah benar. Saya *Menyokong/Tidak
Menyokong permohonan ini.

Tarikh
…………………………………

(Tandatangan Pengurus)