BORANG AZ 001

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

Permohonan : Baru Ulangan

GAMBAR
No. Rujukan :
Bahagian Baitulmal, Bangunan Daruzzakah, BERUKURAN
Lorong Haji Hussein 2, Off Jalan Raja Muda, 50300 Kuala Lumpur PASPORT
Tel : 03-26175222 Faks : 03-26175252 Laman web : http://www.maiwp.gov.my

BORANG PERMOHONAN SKIM BANTUAN BAITULMAL MAIWP

JENIS BANTUAN : (Satu Borang Untuk Satu Permohonan Sahaja)

Bantuan Kewangan Bulanan Bantuan Motorsikal OKU Bantuan Kecemasan

Bantuan Menyelesaikan Hutang Bantuan Deposit Sewa Beli Teksi Bantuan Tambang dan Keperluan Diri

Bantuan Deposit/Sewa Rumah Bulanan Bantuan Deposit Sewa Beli Van/Bas Sekolah Bantuan Persediaan Sekolah

Bantuan Membaiki/Membina Rumah Bantuan Perniagaan Bantuan Am Persekolahan

Bantuan Deposit Beli Rumah Kos Rendah Bantuan Pertanian/Perikanan/Penternakan Bantuan Persediaan IPT

Bantuan Haemodialisis Bantuan Perkahwinan Bantuan Am Pelajaran IPT

Bantuan Peralatan Kesihatan Bantuan Guaman Syarie Bantuan Tuisyen (Labuan Sahaja)

Bantuan Perubatan Am Bantuan Musibah Bantuan Galakan Hafaz al-Quran

1. MAKLUMAT PEMOHON / KETUA KELUARGA (Sila Isi Ruang Yang Disediakan Dengan Lengkap Menggunakan HURUF BESAR)

No. K/Pengenalan : - - No. Passport / Tentera / Polis :

Nama :

Alamat :

Status Kediaman : Sendiri Sewa Tumpang Pinjaman Lain-Lain. Nyatakan : ........................................................................

No. Telefon : - No. Telefon : -

(Rumah) (Bimbit)

Tarikh Lahir : - - Umur : Taraf Perkahwinan : Bujang Berkahwin Janda Duda

Tempat Lahir : Kewarganegaraan : Malaysia Lain-lain (Negara) : _______________________

Keadaan Fizikal : Sihat Sakit OKU Nyatakan : _______________________________________________________________________

2. MAKLUMAT PEKERJAAN PEMOHON / KETUA KELUARGA

Pekerjaan :

Jenis Pekerjaan : Kerajaan / Badan Berkanun Swasta Kerja Sendiri (Nyatakan) __________________________ Tidak Bekerja

Nama & Alamat :

Majikan / Premis
Perniagaan
No. Telefon Majikan : -

1
PERCUMA
3. MAKLUMAT PENGAJIAN (Sila Isi Ruang Ini Bagi Permohonan Bantuan Persekolahan / Institusi Pengajian Tinggi SAHAJA)

Nama Pelajar :

No. K/Pengenalan : - - No. Telefon : -

Nama Sekolah / :
Institusi

Alamat Sekolah / :
Institusi

Nama Sekolah :
Rendah Agama

Peringkat : Rendah Menengah Kelas Khas Sekolah Rendah Darjah / Tingkatan : ___________________________
Sekolah Agama

Peringkat : Sijil Diploma Ijazah Master / PHD Bidang Pengajian : ____________________________________________

Pengajian

Tempoh Pengajian : Tahun Tahun Pengajian (sekarang): Program : Sepenuh masa Pendidikan Jarak Jauh /
Separuh Masa

Bermula Dari : - - Hingga : - - Email : ____________________________________

4. MAKLUMAT WARIS TERDEKAT YANG BOLEH DIHUBUNGI

Nama Waris :

Hubungan : No. Telefon : -

5. PENGAKUAN PEMOHON / KETUA KELUARGA

Saya, (tulis nama) ________________________________________________________ No. Kad Pengenalan ______________________________________

mengaku dengan nama ALLAH S.W.T. bahawa saya telah bermastautin di Wilayah Persekutuan lebih dari 1 TAHUN dan semua keterangan yang telah diberikan

adalah benar. Pihak Baitulmal berhak menolak permohonan saya ini sekiranya maklumat / keterangan yang diberikan adalah TIDAK BENAR.

Tarikh : - - ………….……………………………………………………….

(Tandatangan Pemohon)

Borang permohonan boleh didapati dengan melayari laman web: http://www.maiwp.gov.my ATAU boleh didapati di alamat berikut :
Bahagian Baitulmal, Bangunan Daruzzakah, Tingkat M, Lorong Hj. Hussein 2, Off Jalan Raja Muda, 50300 Kuala Lumpur