Borang dan dokumen lengkap hendaklah

email ke (UP:Pegawai Perhubungan Pelajar

UPSI (MCS) upsi.dpli@gmail.com

BORANG PERMOHONAN/APPLICATION FORM

DIPLOMA PENDIDIKAN LEPASAN IJAZAH (DPLI)
(MOD CUTI SEKOLAH/SCHOOL HOLIDAY MODE)
A: Profil/ Profile
Nama Penuh/ Full Name: Jantina/ Gender:
Lelaki/ Male
Perempuan/ Female
Tarikh Lahir/ Date of Birth (dd/mm/yy): Bangsa/ Race: No. Kad Pengenalan/ IC No: Status Kahwin/ Marital
Status:

Agama/ Religion: Bujang/ Single

Berkahwin/ Married

Tempat Lahir/ Place of Birth: Negeri Lahir/ State of Birth: Negara Lahir/ Country of Birth: Warganegara/ Citizen:

Alamat Surat-menyurat/ Postal Address:

No. Tel. Bimbit/ Handphone No. (1): Email 1:

No. Tel. Bimbit/ Handphone No. (2):

Email 2:
No. Tel Pejabat/ Office Tel No:

B: Maklumat Kewangan/ Financial Information

Pendapatan Isi Rumah/
Household Income (RM)
Bilangan Tanggungan / No.
Of Dependency
Biasiswa/ Scholarship
Biasiswa HLP/ Scholarship HLP
Lain-lain / Other
Sokongan Kewangan / Financial Support
Loan Bank/ Bank Loan
Pembiayaan Sendiri / Self Financial

C: Maklumat Sekolah/ School Information

Nama Sekolah / School Name :

Keputusan SPM/ SPM Result : Keputusan Bahasa Melayu/ Bahasa Melayu Result Keputusan Bahasa Inggeris/ English Result
(SPM) : (SPM) :

D: Kelayakan Akademik/ Academic Qualification *(Sertakan Skrol dan Transkrip lengkap setiap maklumat)
Ijazah Sarjana Muda/ Bachelor’s Degree Lain-lain/ Other
Institusi (Nama Universiti)/ Institution (Name of University)

Nama Ijazah/ Name of Degree

Programme
Contoh: Ijazah Sarjana Muda Sistem Maklumat
Example: Bachelor of Information System

Pengkhususan/ Specialization

Tahun Masuk/ Year In: Tahun Masuk/ Year In:

GRED / CGPA
Tahun Keluar/ Year Out: Tahun Keluar/ Year Out:
Page 1-upsi.dplimcsV2
E: Kemasukan/ Intake
PILIHAN AMBILAN/ INTAKE OPTION:
Sila tanda hanya SATU sahaja/ Please tick ONE only

Februari 2023 ( / ) Februari 2024 ( )

F: Program/ Programme
Sila ( / ) nama program. Please ( / ) programme name:

Program/ Programme Pilihan/ Choice

Diploma Pendidikan Lepasan Ijazah /

G: Pengalaman Kerja Selepas Bergraduasi/ Working Experience After Graduation *(Sertakan bukti setiap maklumat)

Nama Syarikat/ Sekolah/

Name of Company/
School:

Jawatan/ Position:

Alamat Majikan/ Employer

Address:

Tempoh/ Duration
(Tahun/Year: Dari - ke/
From – to)

H. Maklumat Waris/Ahli Keluarga/Contact Info

Nama Ibu/ Mother’s Name:

Nama Waris/Ahli Hubungan/ Relationship: No. Tel Bimbit Waris/ Ahli Keluarga/
Keluarga/Suami/Isteri/ Contact Suami/Isteri/ Contact Handphone No:
Name:

Alamat Waris/Ahli Keluarga/

Suami/Isteri/ Contact Address:

s
Pengakuan/ Acknowledgement

Saya mengakui semua maklumat yang diberikan dalam permohonan ini adalah benar. Pihak universiti mempunyai hak untuk menolak
permohonan ini atau membatalkan tawaran kemasukan jika terdapat maklumat yang diberikan tidak tepat semasa proses permohonan/
I certify that all the information given in this application is correct. The university reserves the right to reject this application or
withdraw the offer of admission if any incorrect information given during the application process.

Tandatangan/ Signature :
Nama/ Name :
Tarikh/ Date :

Penting/ Important:
Permohonan yang maklumat yang tidak lengkap tidak akan diproses. Sila rujuk lampiran senarai semak/ Application with incomplete
information will not be processed. Please refer to the check-list attached.

Page 2-upsi.dplimcsV2
I. Senarai semak Permohonan/ Application Check-list

Permohonan yang lengkap dan dokumen DISAHKAN perlu mengandungi item berikut (sila tanda)/A complete application package
should consist of the following items (please tick):

Salinan Ijazah/ Sijil/ Copies of Degree Scroll/Certificate DISAHKAN

Salinan Kad Pengenalan/ Copies of Identity Card DISAHKAN
Dokumen lain yang berkaitan (Contoh: Surat kebenaran majikan hadir kuliah semasa cuti sekolah bagi bukan guru). / Other
relevant documents. Ex: Letter of permission from the employer to attend lectures during school holidays for non-teachers
Semua Salinan Akademik Transkrip /All copies of academic transcript(s) DISAHKAN
Salinan Sijil Pelajaran Malaysia/ Copies of Malaysian Certificate of Education DISAHKAN
Surat tawaran kerja/ Offer letter (jika ada/ if any) DISAHKAN
Gambar ukuran Passport/ Passport Picture

Borang dan dokumen lengkap hendaklah e-mel

ke (UP:Pegawai Perhubungan Pelajar UPSI
(DPLI) upsi.dpli@gmail.com

Page 3-upsi.dplimcsV2