Borang K5

KESATUAN PERKHIDMATAN PERGURUAN KEBANGSAAN SEMENANJUNG MALAYSIA

(National Union Of The Teaching Profession Peninsular Malaysia)
13 & 15, Jalan Murai Dua, Kompleks Batu, Off Jalan Sultan Azlan Shah (Jalan Ipoh), 51200 Kuala Lumpur.
Tel: 03-6251 0621 / 6251 0623 Faks: 03-6251 1060 / 6258 2946 Borang perlu dihantar
NUTP Ibu Pejabat (WhatsApp) Bahagian Insurans: 011-1077 8863 ke cawangan
No. Telefon Pejabat Bahagian Insurans: 03-6253 5725 masing-masing dalam
E-mel: mail@nutp.org.my Laman Web: http://www.nutp.org.my tempoh sebulan.

BORANG PERMOHONAN - TABUNG KEBAJIKAN NUTP

Untuk Kegunaan BENCANA ALAM
Cawangan Sahaja
No. Ahli : Tarikh keahlian :
Hari Bulan Tahun
Tahun Menjadi Ahli
BUTIR-BUTIR PEMOHON

1. Nama :

.............................................
Potongan RM10.00 untuk 2. Jantina : L-Lelaki P-Perempuan Encik Puan Cik
Tabung Kebajikan :
3. Tarikh Lahir :
Sudah / Belum *
Hari Bulan Tahun

Diluluskan / Ditolak * 4. Bangsa :

5. K/P (baru) : K/P (lama) :

6. Alamat Rumah :
............................................. Poskod :
Tandatangan Setiausaha
Cawangan Bandar :
Negeri : No. Tel Bimbit :

E-mel :
Tarikh : ................................
7. Nama & Alamat
Cop Cawangan : Sekolah :
Poskod :

Negeri : No. Tel :

............................................. BUTIR-BUTIR BENCANA ALAM

1. Jenis Bencana :

Untuk Kegunaan 2. Tarikh Berlaku Bencana :

Ibu Pejabat Hari Bulan Tahun

3. Pernah membuat permohonan bagi bencana alam sebelum ini : YA / TIDAK *

Diluluskan / Ditolak *

PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengaku maklumat di atas adalah lengkap, betul dan benar. Pihak kesatuan berhak untuk menolak permohonan
saya jika terdapat salahlaku dalam mengisi borang ini.
.............................................
NUTP Semenanjung Malaysia Tandatangan Pemohon : Tarikh :

Dibayar RM .........................
____________________________ ________________________

SEMAKAN LAMPIRAN (SALINAN) Sila di kotak

No. Cek ...............................
a. Kad Pengenalan Pemohon
b. Kad Keahlian
Tarikh : ................................. c. Laporan Polis
d. Gambar Bencana

* Potong yang tidak e. Bukti Premis Kediaman Hakmilik Sendiri

berkenaan f. Nama Bank & No. Akaun (Salinan Buku Bank / Penyata Bank)