PTPTN-P-01/2-2004 Pin.

10

TARIKH KELULUSAN
UNTUK KEGUNAAN PTPTN SAHAJA DIPERAKU/TIDAK DIPERAKU
KOD KELULUSAN
SEBAHAGIAN – PENUH
SENARAI SEMAK PERMOHONAN KENAIKAN YURAN – SEBAHAGIAN
JUMLAH PEMBIAYAAN PENDIDIKAN YURAN – PENUH
SEBAHAGIAN – PENUH (KES KHAS)
YURAN – PENUH (KES KHAS)

Nama Pelajar : .........................................................................................................................

No. Kad Pengenalan : .........................................................................................................................
Nama IPTA/ IPTS/ POLITEKNIK: .........................................................................................................................

(Tandakan (√ ) pada ruangan semakan)

BAHAGIAN 1 – SEMAKAN DOKUMEN

Bil Senarai Dokumen Lengkap Tidak
Lengkap
i) Borang Permohonan Kenaikan Jumlah Pembiayaan Pendidikan
ii) Satu salinan slip gaji ibu dan bapa/ penjaga (jika kedua-duanya bekerja)
iii) Satu salinan surat kelahiran bagi semua anak yang ditanggung
iv) Satu salinan sijil/ surat sakit/ laporan perubatan (ibu/ bapa/ pemohon)
v) Satu salinan kad pesara/ surat pemberhentian kerja (ibu/ bapa)
vi) Satu salinan sijil kematian (ibu/ bapa/ penjaga)
vii) Satu salinan surat perceraian (ibu/ bapa/ penjaga)
viii) Telah pulangkan Akuan Penerimaan Salinan Perjanjian Pembiayaan
ix) Telah pulangkan Surat Persetujuan Pertukaran Akaun
x) Semua dokumen telah dibuat pengesahan oleh pegawai HEP IPT

BAHAGIAN 2 - MAKLUMAN KEPADA PELAJAR / IPT (PERMOHONAN TIDAK LENGKAP (KUIRI))

Bil Makluman Semakan
i) Melalui surat
ii) Melalui emel
iii) Melalui telefon (selepas makluman melalui surat/ emel)

BAHAGIAN 3 - PERAKUAN PEGAWAI

PENGESAHAN SEMAKAN : PENGESAHAN UNTUK KELULUSAN :

DIPERAKU/ TIDAK DIPERAKU LAYAK/ TIDAK LAYAK

(Sila potong mana yang tidak berkaitan) (Sila potong mana yang tidak berkaitan)

Disemak oleh Disahkan oleh

Tandatangan : Tandatangan :
Nama : Nama :
Tarikh : Tarikh :

Catatan :

1
 PTPTN-P-01/2-2004 Pin.10

Perbadanan Tabung Pendidikan Tinggi Nasional

(PTPTN)
Lot G2, Tingkat Bawah, Wisma Chase Perdana
Off Jalan Semantan Hotline: 03-2080 4455
Damansara Heights Portal Rasmi : www.ptptn.gov.my
50490 Kuala Lumpur Aduan: http://icare.ptptn.gov.my

BORANG PERMOHONAN KENAIKAN JUMLAH PEMBIAYAAN PENDIDIKAN

Syarat- Syarat Permohonan Kenaikan Jumlah Pembiayaan Pendidikan

1. Penentuan jumlah pembiayaan samada pembiayaan penuh, pembiayaan sebahagian atau

pembiayaan yuran pengajian adalah berdasarkan pendapatan bersih ibu/ bapa/ penjaga pelajar.
Had pendapatan bulanan bagi melayakkan pelajar mendapat pembiayaan adalah seperti berikut:

(i) Pendapatan tidak melebihi RM4,000.00 : Pembiayaan penuh

(ii) Pendapatan melebihi RM4,000.00 hingga RM5,000.00 : Pembiayaan sebahagian
(iii) Pendapatan melebihi RM5,000.00 : Pembiayaan yuran

2. Pertimbangan permohonan kenaikan jumlah pembiayaan pelajar adalah tertakluk kepada perkara-
perkara berikut:

(i) PTPTN mempunyai peruntukan yang mencukupi untuk menampung keperluan kenaikan
jumlah pembiayaan;
(ii) Pelajar telah menuntut salinan perjanjian pembiayaan pendidikan dan mengembalikan
Akuan Penerimaan Salinan Perjanjian;
(iii) Pelajar telah mengembalikan Surat Persetujuan Pertukaran Akaun (jika berkaitan);
(iv) Pelajar mampu membuktikan keperluan dengan mengemukakan dokumen mengikut jenis
rayuan seperti berikut:

Jenis Rayuan Dokumen Yang Diperlukan

Tanggungan ramai Salinan slip gaji terkini ibu/ bapa/ penjaga/ pemohon
Salinan sijil kelahiran anak-anak di bawah tanggungan
Pencen Salinan kad pesara (kakitangan kerajaan)
Salinan surat penamatan kerja (kakitangan swasta)
Sakit (ibu/ bapa/ pemohon/ Salinan slip gaji terkini ibu/ bapa/ pemohon/ pasangan
pasangan pemohon/ penjaga) pemohon/ penjaga
Salinan sijil sakit/ surat sakit/ laporan perubatan
Ibu tunggal/ bercerai Salinan slip gaji terkini ibu/ bapa/ penjaga
Salinan sijil perceraian
Salinan sijil kematian ibu/ bapa/ penjaga
Meninggal dunia Salinan sijil kematian ibu/ bapa/ penjaga
Cacat Salinan slip gaji terkini ibu/ bapa/ penjaga
Salinan kad orang kurang upaya
Diberhentikan kerja Salinan surat diberhentikan kerja (ibu/ bapa/ penjaga)
Kesilapan mengisi maklumat Salinan slip gaji terkini ibu/ bapa/ penjaga
pendapatan pada borang
permohonan
*Semua salinan dokumen TIDAK PERLU DISAHKAN

3. PTPTN hanya akan mempertimbangkan permohonan yang lengkap dan yang diterima melalui
Bahagian Hal Ehwal (HEP) IPT masing- masing.

4. PTPTN hanya akan mempertimbangkan permohonan pelajar sepenuh masa sahaja.

2
 PTPTN-P-01/2-2004 Pin.10

BAHAGIAN 1 – MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pemohon

No. K/P Baru

No. K/P Lama/Tentera/Polis
Alamat Emel No. Telefon
Alamat Surat Menyurat Rumah
No. Telefon
Bimbit
Poskod Bandar
Negeri
Alamat Tetap
*Jika berbeza dengan di atas

Poskod Bandar
Negeri
BAHAGIAN 2 – MAKLUMAT PEMBIAYAAN PTPTN
Nama IPTA/IPTS/Politeknik

Nama Kursus/ Program

Jumlah Pembiayaan yang

ditawarkan
BAHAGIAN 3 – MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA
PEKERJAAN PENDAPATAN BERSIH (RM)
Bapa/Penjaga

Ibu/Pasangan Penjaga

JUMLAH
BAHAGIAN 4 – SEBAB- SEBAB PERMOHONAN KENAIKAN JUMLAH PEMBIAYAAN (Sila tandakan √ )
Tanggungan Ramai
Pencen
Sakit
Ibu Tunggal/ Bercerai
Bapa/Penjaga Meninggal Dunia
Bapa/Penjaga Cacat
Bapa/Penjaga Diberhentikan Kerja
Kesilapan Mengisi Maklumat Pendapatan
Lain- Lain (sila nyatakan dan sertakan dokumen yang berkaitan)

3
 PTPTN-P-01/2-2004 Pin.10

BAHAGIAN 5 – SENARAI TANGGUNGAN (Termasuk Ibu Pemohon)

BIL NAMA HUBUNGAN UMUR NAMA SEKOLAH/IPT
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

BAHAGIAN 6 – PENGAKUAN PEMOHON

Saya,………………………………………………………………, (Nama seperti di dalam Kad Pengenalan)

mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar dan faham bahawa tindakan boleh diambil
terhadap saya termasuk membatalkan pembiayaan sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar termasuk
membatalkan kelulusan permohonan ini.

……………………………. ………………….
(Tandatangan) (Tarikh)

BAHAGIAN 7 – PENGESAHAN BAHAGIAN HAL BAHAGIAN 8 – ULASAN PEGAWAI PTPTN

EHWAL PELAJAR (HEP) IPT
Permohonan *disokong / tidak disokong Ulasan:
(potong yang mana tidak berkaitan)

____________________________ ____________________________
Nama : Nama :
Cop Jawatan dan Jabatan : Cop Jawatan dan Jabatan :
Tarikh: Tarikh:

Catatan: Sila lengkapkan dan hantar borang ke Pejabat PTPTN Negeri yang berhampiran seperti di Muka Surat 5

4
 PTPTN-P-01/2-2004 Pin.10

DIREKTORI PEJABAT PTPTN NEGERI:

Pejabat PTPTN Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur
Lot G2, Tingkat Bawah, Wisma Chase Perdana
Off Jalan Semantan, Damansara Heights
50490 Kuala Lumpur
No. Faks Kuala Lumpur: 03- 2098 3769
No. Faks Johor: 03-2096 1072
Pejabat PTPTN Negeri Selangor
Tingkat Bawah, Tingkat Mezzanine dan Tingkat 8
Menara MRCB, No. 2
Jalan Majlis 14/10 Seksyen 14
40712 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan
No. Faks: 03-5510 4276

One Stop Center PTPTN KL Sentral One Stop Center PTPTN Wilayah Persekutuan Putrajaya
Unit 1 & 2A, 2B Kementerian Pendidikan Malaysia
Level 2, Stesen Sentral Kuala Lumpur No. 2, Menara 2, Jalan P5/6
50470 Kuala Lumpur Presint 5, 62200 Putrajaya

No. Faks: 03-2278 1020 No. Faks: 03-8870 6286

Pejabat PTPTN Cawangan UTC Kuala Lumpur Pejabat PTPTN Cawangan UTC Perak
Lot T3-9, Tingkat 3, Lot No LA 18, Urban Transformation Center (UTC) Perak
UTC Pudu Sentral, Jalan Pudu, Off Jalan Dato’ Onn Jaafar,
55100 Kuala Lumpur 30300 Ipoh, Perak Darul Ridzuan

No. Faks: 03-2026 2190 No. Faks: 05-249 8416

Pejabat PTPTN Cawangan UTC Pahang Pejabat PTPTN Cawangan UTC Kedah
No 2-20, Pusat Transformasi Bandar (UTC Pahang) 4-11 UTC Tingkat 4, Bangunan UTC,
Bangunan UTC Pahang, Jalan Stadium Kompleks MBAS, Jalan Kolam Air,
25200 Kuantan, Pahang Darul Makmur 05675 Alor Setar, Kedah Darul Aman

No. Faks: - No. Faks: 04-736 0602

Pejabat PTPTN Negeri Melaka Pejabat PTPTN Negeri Sembilan

Suite 4.2 – 4.5, Aras 4 Tingkat 3, Bangunan Yayasan Negeri Sembilan,
Urban Transformation Center (UTC) Jalan Yam Tuan, 70000 Seremban,
Jalan Hang Tuah, 75300 Melaka Negeri Sembilan Darul Khusus

No. Faks: 06-281 9927 No. Faks: 06-767 2030

Pejabat PTPTN Negeri Perak Pejabat PTPTN Negeri Pulau Pinang

No. 11 & 13 Tingkat Bawah No 53, Jalan Todak 6
Persiaran Green Town 4 Pusat Perniagaan Bandar Sunway Perdana
31300 Green Town, Ipoh 13700 Seberang Jaya, Butterworth
Perak Darul Ridzuan Pulau Pinang

No. Faks: 05-253 0330 No. Faks: 04-383 1419

Pejabat PTPTN Negeri Kedah/Perlis Pejabat PTPTN Negeri Kelantan

No. 1302, Jalan Tunku Ibrahim Lot 1158 Tingkat Bawah,
05000 Alor Setar Jalan Doktor, 15000 kota Bharu,
Kedah Darul Aman Kelantan Darul Naim

No. Faks: 04-732 8400 No. Faks: 09-743 0513

Pejabat PTPTN Negeri Terengganu Pejabat PTPTN Negeri Pahang

No. 37 (B6) Blok B, Tingkat bawah,1 dan 2 No.48, Malay Town
Dataran Emas, Jalan Sultan Sulaiman Jalan Putra Square 1, Putra Square
20200 Kuala Terengganu, 25200 Kuantan,
Terengganu Darul Iman Pahang Darul Makmur

No. Faks: 09-622 4842 No. Faks: 09-517 3219

Pejabat PTPTN Negeri Sarawak Pejabat PTPTN Negeri Sabah

Lot 519, No 15-I, Section 6 B1-06, Tingkat 1, Warisan Square
Al-Idrus Commercial Centre Jalan Tun Fuad Stephen,
Jalan Kulas, 93400 Kuching, Sarawak 88100 Kota Kinabalu, Sabah

No. Faks: 082- 239 315 No. Faks: 088-487 249

Pejabat PTPTN Negeri Johor Pejabat PTPTN Cawangan Tawau

No 17, Jln Padi Emas 1/5 TB 4334, Lot 14, Tingkat 1 (Corner)
Bandar Baru Uda, Blok 31 & 32, Fajar Commercial Complex
Pusat Bandar Tampoi Jalan Merdeka 2/3,
81200 Johor Bahru, Johor 91000 Tawau, Sabah

No. Faks: - No. Faks: -