Nombor Telefon :

BORANG SEMAKAN PERMOHONAN

KEMASUKAN MURID WARGANEGARA ASING KE SEKOLAH
RENDAH / MENEGATI BANTUAN PENUH KERAJAAN MALAYSIA

DOK.UIIIEN-DOKUMEN YANG PERL1] UNTUK PERMOIIONAN :

A) 3 Salinan Borang Permohonan yang lengkap

B) 3 salinan SPLP / Pasport Antarabangsa Anak Dan Visa

C) 3 salinan SPLP I Kad Pengenalan / Pasport Antarabangsa Bapa Dan Visa

D) 3 salinan SPLP / Kad Pengenalan / Pasport Antarabangsa lbu Dan Visa

E) 3 salinan Permit kerja yang sah bapa / ibu

F) 3 salinan Sijil Kelahiran anak

G) 3 salinan pas tanggungan ibu bapa dan anak

H) 3 salinan Surat Terjemahan Sijil Kelahiran Anak Dari Kedutaan

(sekiranya Sijil Lahir Anak Bukan Dalam Bahasa Malaysia / Bahasa lnggeris)

l) 3 salinanSurat DaftarAnak Angkat'fika berkaitan)

(Mengikut Seksyen 25 Akta Pengangkatan 1952)

J) 3 salinan Surat Majikan bapa / ibu

K) 3 salinan Surat Akuan Penghulu{Jika Bekeqja Sendiri Di Negara lni)

L) 3 salinan Surat Akuan Sumpah Kelahiran Anak (Jika Anak Lahir Di l-uar Malaysia)

M) 3 salinan Surat Cerai/ Sijil Kematian / Surat Nikah / Sijil Pendaftaran Perkahwinan
' (jika berkaitan)

N) 3 salinan Surat Hak Penjagaan Anak Yang Telah Ditentu Sahkan

(Sekiranya lbu Bapa Bercerai Di Mana Salah Seorang lbu Bapa Bukan Warganegara)

O) 3 salinan "Borang W' bagiAnak Yang Lahir Di LuarMalaysia

/
(Jika lbu Bapa Warganegara Malaysia Berkahwin Dengan Suami / lsteri Bukan
Warganegara Malaysia)

P)
' 3 salinan keputusan UPSR / PMR bagi Murid Sekolah Menengah

NOTA:
1. Dokumen-dokumen asal hendaklah dibawa semasa mengemukakan permohonan
2. Semua salinan hendaklah disahkan oleh Guru Besar / Pengetua Sekolah
3. /
SPLP Pasport Antarabangsa mesti mempunyai Cop lmigresen Malaysia dan
mempunyaitarikh tempoh tinggal di Malaysia yang tidak luput.
 P.U.A (275)

AKTA PENDIDIKAN 1996

PERATURAN-PE RATU RAN PENDIDI KAN

(PENERIMAAN MASUK MURID KE SEKOLAH, PENYIMPANAN
DAFTAR DAN SYARAT BAGI PENGEKALAN MURTD
BELAJAR Dt SEKOLAH) 1998

PERMOHONAN PENERIMAAN MASUK MURID

B U KAN WARG ANEG ARA KFS E KO LAH
KERAJAAN / SEKOLAH BANTUAN KERAJAAN

BAHAGIAN I

Untuk diisi oleh ibu bapa atau penjaga

Kepada : Pengarah Pendidikan Negeri Perak

Melalui : Guru Besar atau Pengetua

Saya memohon untuk memasukkan anak lelaki/ perempuan di bawah jagaan saya
*bernama .....yang beralamat
(Nama muid)

(Alamat)

ke sekolah kerajaan / bantuan kerajaan di dalarn negeri Perak Darul Ridzuan.

*Potong jika tidak berkenaan

A. BUTIR-BUTIR TENTANG MURID

. 1. Nama Penuh:................

2. Bangsa: ...............

3. No. Kad Pengenalan / Surat Pengenalan : ............

4. NegeriYang Mengeluarkan : .......... ..........;.......

Warganegara : .........

6. Tarikh Lahir:

7. No. Pasport / Tarikh Habis Tempoh Pasport / Tempoh Tinggal di Malaysia :

 B. BIJTIR-BUTIR TENTANG BAPA

1. Nama Penuh :

2. Bangsa:

3. No. Kad Pengenalan / Surat pengenalan :

4. Negeri Yang Mengeluarkan :

5. Warganegara:

6. T=arikh-Lahir':

7 No. Pasport /Tarikh Flabis Tempoh Pasport / Tempoh Tinggat di Malaysia :

c. BUTTR-BUT|R TENTANG tBU

1. Nama Penuh:
2. Bangsa:
3.,No* Kad,P-engenalan l-suralpengenalan : ...............

4. NegeriYang Mengeluarkan : ...............

5. Warganegara: .........

7 - No. Pasport / Tadkh Habls Ternpoh Pasport / Tempoh Tingga! di Malaysla :

D. BUTIR-BUTIR TENTANG PEN.JAGA

1. Nama Penuh:

2. Bangsa:

3. No. Kad Pengenalan l-Surat pengenalan :

4. Negeri Yang Mengeluarkan : .

5. Warganegara:

6. Tarikh Lahir:

7. No. Pasport / Tarikh Habis Tempoh Pasport / Tempoh Tinggal di Mataysia :

f,'
v

E. NOArcNru NAMA MURID YANG TERSEBUT DIATAS TERMASUK DATAM

(i) Pasport bapa? ya tTidak
(ii) Pasport emak ? ya / Tidak

F. PENGAKUAN

Saya ........ No. Kad Pengenalan / pasport

(Nama)
dengan sesungguhnya mengaku bahawa :

(a) Pernyataan-pemyataan yang terkanfung d.alam borang permohonan ini

dan dokumen-dokumen yang dikepilkan adalah benar iepanjang
pengetahuan dan kepercayaan saya dan,

(b) Tandatangan pada borang permohonan iniadalah dengan tulisan-tangan

saya.

Ditandatangan dan diakui oleh saya,

(Tandatangan) (Tarikh)

BAHAGIAN II

Untuk diisi oleh Guru Besar atau Pengetua

BUTIR.BUTIR TENTANG MURID

(ii) Sekolah Menengah

(Tandatangan Guru Besar (Tarikh)

atau Pengetua)
 BAHAGIAN III

(Untuk kegunaan Jabatan Pendidikan Negeri Perak)

1. Keputusan Pengarah Pendidikan Negeri Perak :

Penerimaan masuk murid ke tahun / tingkatan diluluskan _

Penerimaan masuk murid ke tahun / tingkatan tidak diluluskan

Cap Rasmi

(Tandatangan Pengarah (Tarikh)

fendidkan Negeri)

BAHAGIAN M

(Untuk kegunaan Kementerian Pendidikan Malaysia)

Keputusan Ketua Pendaftar :

Penerimaan masuk murid ke tahun I tingkatan diluluskan

Penerimaan masuk murid ke tatrun / tingrkatan tidak diluluskan

Murid ini dinasihatkan dimasukkan ke lnstitusi-P€ndidikan Swasta

CapRasmi'

(Tandatangan Ketua Pendaftar $arikh)

Sekolah dan Guru, Kementerian
Pendidikan Malaysia)