Borang MWTD/SPI.

1/2009

BORANG PERMOHONAN PENERIMAAN MASUK

MURID WARGANEGARA TANPA DOKUMEN
KE SEKOLAH KERAJAAN / BANTUAN KERAJAAN

SURAT PEKELILING IKHTISAS BIL.1/2009

(KEMASUKAN KANAK-KANAK WARGANEGARA MALAYSIA
TANPA DOKUMEN KE SEKOLAH)

BAHAGIAN I
(Untuk diisi oleh ibu atau bapa)

Kepada : Pegawai Pelajaran Daerah

Pejabat Pelajaran Daerah

Melalui : Guru Besar / Pengetua

Saya memohon untuk memasukkan anak

(nama ibu atau bapa/penjaga)
Lelaki/perempuan* di bawah jagaan saya yang bernama

yang beralamat
(alamat rumah atau surat menyurat)
Ke sekolah kerajaan/bantuan kerajaan di dalam negeri

*Potong jika tidak berkenaan

A BUTIR-BUTIR TENTANG MURID

1. Nama Penuh:

2. Tarikh Lahir:

3. Tempat Lahir:

B BUTIR-BUTIR TENTANG BAPA

1. Nama Penuh:

2. No.Kad Pengenalan:

3. Negeri yang mengeluarkan:

4. Tarikh Lahir:

5. Bangsa:

6. Warganegara:

C BUTIR-BUTIR TENTANG IBU

 1. Nama Penuh:

2. No Kad Pengenalan:

3. Negeri yang mengeluarkan:

4. Tarikh Lahir:

5. Bangsa:

6. Warganegara:

NO.TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI:

D BUTIR-BUTIR TENTANG PENJAGA

1. Nama Penuh:

2. No.Kad Pengenalan:

3. Negeri yang mengeluarkan:

4. Tarikh Lahir:

5. Bangsa:

6. Warganegara:

E PENGAKUAN PEMOHON

Saya No.Kad Pengenalan:

(nama)
Dengan sesungguhnya mengaku bahawa:-

(a) Pernyataan-pernyataan yang terkandung dalam borang permohonan ini dan

dokumen-dokumen yang dikepilkan adalah benar; dan
(b) Tandatangan pada borang permohonan ini adalah dengan tulisan tangan saya
sendiri.

Ditandatangani dan diakui oleh saya,

(Tandatangan) Tarikh

Catatan:Pemohon hendaklah sertakan dokumen-dokumen yang berikut bersama dengan borang ini
i) 2 Salinan Kad Pengenalan Ibu bapa atau penjaga.
ii) Surat Perakuan/Pengesahan Ketua Kampung bahawa kanak-kanak tersebut adalah anak kepada
 warganegara Malaysia (Borang MWTD/PKK)

BAHAGIAN II
( Untuk disi oleh Pejabat Pelajaran Daerah )

1, Keputusan Pegawai Pelajaran Daerah:

Diluluskan dan ditempatkan di sekolah berikut:

Nama Sekolah:

di Tahun / Tingkatan Sesi tahun persekolahan:

; ATAU

Tidak diluluskan kerana:

a)___________________________________________________________________________

b)___________________________________________________________________________

(Tandatangan dan cap) Tarikh

Borang MWTD/PKK

SURAT PENGESAHAN/PERAKUAN KETUA KAMPUNG

(SURAT PEKELILING IKHTISAS BIL.1/2009)

Nama Pengesah:
No. Kad Pengenalan:
Alamat:

No. Telefon Pejabat: No. Telefon Bimbit:

(1) Nama Kanak-Kanak :

Tarikh Lahir :
Tempat Lahir :
Jantina :

(2) Nama Ibu :

No. Kad Pengenalan :
Warganegara :
Alamat :
(3) Nama Bapa/Penjaga* :
No. Kad Pengenalan :
Warganegara :
Alamat :

Bahawa dengan ini saya, seperti nama yang tersebut di atas sesungguhnya dan sebenarnya mengaku:-

(a) kenal akan kedua ibu dan bapa /penjaga kanak-kanak tersebut kerana mereka bermastautin
di dalam daerah saya;

(b) mengesahkan bahawa kanak-kanak seperti nama tersebut adalah anak kandung kepada
kedua ibu bapa yang tersebut di atas; dan

(c) saya membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di
dalamnya adalah benar, serta menurut Undang-Undang Surat Akuan, 1960.

(Tandatangan dan Cap Rasmi) ( Tarikh )

PROSES KERJA:

EDAR BORANG
TERIMA BORANG KELUARKAN RESIT, REKOD DALAM SEPADU
PROSES PERMOHONAN CROSS CHECK KK , TEMUDUGA
LULUS BUAT PENEMPATAN
KELUARKAN SURAT KELULUSAN DAN PENEMPATAN
REKOD DALAM SEPADU DAN REKOD PENGELUARAN