Lampiran Tukar/Pind.

1/2018(REN)
Hendaklah diisi bersama Borang
P.U.(A) 275
Jadual Ketiga (Subperaturan 7(1))

PERMOHONAN PERPINDAHAN MURID DALAM NEGERI SARAWAK

(Sila isi dalam 4 salinan dengan butiran yang lengkap)

ANTARA DAERAH

DALAM DAERAH

Kepada : Pegawai Pendidikan Daerah Nama Sekolah Sekarang:

(Yang Menerima)

*BAHAGIAN A: Untuk diisi oleh Ibu Bapa/Penjaga

1. Nama Murid

2. Tingkatan / Tahun Tahun 3. Aliran:

Sekarang

3. No. ID Murid

4. Nama Ibu Bapa/Penjaga

5. No. Kad Pengenalan Ibu Bapa/Penjaga

6. Alamat baru Ibu Bapa/Penjaga

(Kepilkan bil utiliti terkini)
No. Telefon (jika ada) -

7. Pekerjaan Ibu Bapa/Penjaga

8. Nama dan Alamat Majikan tempat Ibu Bapa/Penjaga bekerja (jika ada)

No. Telefon Pejabat :

9. Tandatangan Ibu Bapa/Penjaga

(Nama Ibu Bapa/Penjaga)

*BAHAGIAN B: Untuk diisi oleh pihak sekolah

10. Nyatakan sama ada telah mendaftar untuk Peperiksaan UPSR, PMR dan SPM
(Sila sertakan Slip Pendaftaran Peperiksaan) Sudah Tidak

*BAHAGIAN C: (Untuk diisi oleh pihak sekolah)

11. Markah (Disertakan/Tidak Disertakan) Sila √ jika berkenaan

a) Keputusan LINUS
b) PEKA
12. Murid ini mengikuti
a) Dual Language Program (DLP) Ya Tidak
b) Bahasa Tambahan (Sila nyatakan)
c) Lain-lain (Sila nyatakan)
 13 Lampiran Laporan Pengetua / Guru Besar Sekolah Asal. (Laporan penuh disiplin pelajar berdasarkan SSDM wajib dikepilkan) jika
berkenaan:

Tandatangan Pengetua/Guru Besar:

Nama Pengetua/Guru Besar:

Tarikh: Cop Sekolah:

*BAHAGIAN D: Ulasan Pegawai Pendidikan Daerah (bagi pertukaran antara daerah)

Tandatangan Pegawai:
Pegawai Pendidikan Daerah
Tarikh: Cap Jabatan:

Peringatan: 1. Setiap permohonan hendaklah disertakan dengan DUA salinan dokumen yang telah disahkan.
a) Salinan Surat beranak (depan & belakang) / Kad Klinik / Resit Jabatan Pendaftaran Negara
b) Salinan Kad Pengenalan (depan & belakang)
c) Salinan keputusan peperiksaan UPSR/PMR/Slip Pendaftaran Peperiksaan
d) Laporan disiplin murid sekolah asal
e) Surat Cerai/Sijil Kematian (jika Ibu/bapa bercerai/meninggal dunia)
f) Salinan Sijil Nikah Ibubapa/Ibu bapa tiri jika dijaga oleh Ibu/bapa tiri
g) Salinan surat dari pesuruhjaya sumpah

NJ/MR/hh/(REN)LAMPIRAN TUKAR-PIN-1-2018
 P.U.(A) 275
JADUAL KETIGA

(Subperaturan 7(1))

PERATURAN-PERATURAN PENDIDIKAN
(PENERIMAAN MASUK MURID KE SEKOLAH, PENYIMPAN
DAFTAR DAN SYARAT BAGI PENGEKALAN MURID
BELAJAR DI SEKOLAH) 1998

PERMOHONAN UNTUK BERTUKAR SEKOLAH OLEH MURID WARGANEGARA

Pengarah Pendidikan Negeri :

Nama dan alamat sekolah :

BUTIR-BUTIR TENTANG PERTUKARAN SEKOLAH

1 Nama murid :

2 Jantina :

3 Tarikh lahir :

4 Bangsa :

5 Tarikh pendaftaran :

6 Nama biasiswa: Jumlah biasiswa: setahun

7 Tahun terakhir/tingkatan tertinggi :

8 Jika sekolah menengah, aliran (nyatakan) :

9 *Kelulusan UPSR :
PMR :
SPM :

10 Nama ibu/bapa/penjaga :

*Sila lampirkan salinan keputusan peperiksaan

11 Alamat ibu/bapa/penjaga

12 Alamat surat-menyurat (jika lain dari no. 11)

13 Sekolah baru yang dipilih

Pilihan pertama :
Pilihan kedua :

14 Sebab-sebab pertukaran :

15 Tarikh pertukaran yang dikehendaki :

16 Ulasan Guru Besar atau Pengetua :
DISOKONG

Cap
Rasmi

Tarikh:
(Tandatangan Guru Besar atau Pengetua)

Untuk kegunaan Jabatan Pendidikan Negeri ................................................................ *diluluskan/tidak diluluskan untuk

penerimaan masuk ke sekolah ............................................................................................................................................ mulai
tarikh yang dipohon.

*Potong jika tidak berkenaan.

Cap Rasmi

(Tandatangan Pengarah Pendidikan Negeri) (Tarikh: ....................................)

Sila sertakan dokumen yang berikut dengan borang ini:

i) Surat nikah/perakuan pendaftaran perkahwinan ibu bapa;
ii) Perintah mahkamah tentang hak jagaan jika ibu bapa bercerai/berpisah
iii) Surat daftar anak angkat mengikut seksyen 25 Akta Pengangkatan 1952
iv) Salinan Sijil Lahir atau Kad Pengenalan Murid
v) Salinan Kad Pengenalan Ibubapa atau Penjaga