JPA.BP.SPPP.

B06

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA

BAHAGIAN PENCEN
PERAKUAN PEMBERIAN TARAF BERPENCEN
(BAGI BADAN-BADAN BERKANUN DAN KUASA TEMPATAN)
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
No. fail :
Tarikh Terima :

/
Bulan

Hari

Tahun
ARAHAN

1.
2.
3.
4.

Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU.

Sila gunakan HURUF BESAR.
Sila tandakan pada yang bertanda *.
Borang ini hanya perlu diisi oleh pekerja warganegara Malaysia yang tidak memilih skim KWSP

Peringatan untuk pemohon

a. Borang ini hendaklah dihantar melalui Ketua Jabatan masing-masing.
b. Satu salinan Kad Pengenalan hendaklah disertakan bersama-sama dengan borang ini.

MAKLUMAT PEMOHON
1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *

1a. No. Kad Pengenalan semasa

01 / Baru

8 8 1 0 0 1 - 0 9 - 5 1 0 5
2a. No. Kad Pengenalan dahulu

02

UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT

Lama

2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu *

01

Baru

02

Lama

3. Nama
M O H D

H A S R U L

B I N

S E Z A L

4. Gelaran

5. Tarikh lahir (Mengikut rekod perkhidmatan)

ENCIK

0 1

6. Jantina

/ 1 0

Kod Gelaran

/ 1 9 8 8

7. No. Keahlian KWSP

1 7 5 3 2 0 6 8

L
B

MAKLUMAT PERKHIDMATAN
Kod Jabatan / Agensi

1. Nama Jabatan/Agensi

SURUHANJAYA KOPERASI MALAYSIA CAWANGAN NEGERI KEDAH

2. Alamat
J A L A N

M B O N G

K A P A L

3. Poskod
4. Bandar

ALOR SETAR

0 5 0

0 0

Kod Negeri

5. Negeri

KEDAH

6. Negara

7. No. telefon

MALAYSIA

0 4 - 7 3 3 2 9 4 4
-1-

8. Tarikh lantikan pertama

0 1

/ 0 4

Hari

9. Tarikh lantikan tetap ke jawatan sekarang

/ 2 0 1 3

Bulan

0 1
Hari

Tahun

10. Tarikh disahkan dalam jawatan sekarang

0 1

Hari

0 4

Bulan

0 1
Hari

0 4
Bulan

/ 2 0 1 3
Tahun

Bulan

11. Jawatan sekarang

PEMBANTU OPERASI N11

2 0 1 4
Tahun

12. Tarikh genap 3 tahun perkhidmatan

/

/ 0 4

JPA.BP.SPPP.B06

13. Mengisi jawatan hakiki*

2 0 1 6

Ya /

Tidak

Tahun

PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku segala maklumat yang telah diberikan adalah benar.

______________________________________
(Tandatangan)
Nama

: MOHD HASRUL BIN SEZALI

Tarikh

: 2 MEI 2016

PENGESAHAN KETUA JABATAN

Saya mengakui dan mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah benar dan teratur. Saya juga akan memaklumkan
Bahagian Pencen dengan segera jika berlaku sebarang perubahan terhadap butir-butir yang dinyatakan di dalam borang ini.

______________________________________
(Tandatangan Ketua Jabatan)
Nama

AHMAD SUKKRI BIN ZAKARIA

Jawatan

PENGARAH

Jabatan

SURUHANJAYA KOPERASI MALAYSIA NEGERI KEDAH

Cop Rasmi

Tarikh

: 2 MEI 2016

-2-