No.

Ahli
BORANG PERMOHONAN MENJADI AHLI
PERSATUAN VETERAN TENTERA LAUT DIRAJA MALAYSIA
CAWANGAN (NEGERI) :
Sila sertakan:
1. 2 Keping Gambar (Ukuran KP). 3. Salinan Kad Pengenalan.
2. Salinan Buku Pengakuan Perkhidmatan. 4. Yuran dan Pendaftaran RM52.00 Seumur Hidup.

A. BUTIRAN PEMOHON.
1. Nama Penuh :
2. No. Kad Pengenalan Baru : 3. No. Kad Pengenalan (Lama) :
4. Tarikh Lahir : 5. Tempat Lahir (Negeri) :
6. Alamat Tempat Tinggal (Sekarang):

7. No. Telefon Bimbit (HP) : 8. No. Telefon Rumah :

9. Email : 10. Nama Facebook (FB) :
11. Bintang/Pingat : 12. Darjah Kebesaran (Gelaran) :
13. Pekerjaan Sekarang : 14. Majikan / Pekerja :

B. BUTIRAN PERKHIDMATAN.
1. No. Tentera : 2. Pangkat Terakhir :
3. Jawatan Terakhir :
4. Tarikh Masuk Berkhidmat : 5. Tarikh Tamat Perkhidmatan :
6. Tempoh Perkhidmatan : tahun. 7. Bersara / Berhenti :

C. BUTIRAN WARIS.
1. Nama Waris :
2. Perhubungan : 3. No. Kad Pengenalan Baru :
4. No. Telefon Bimbit (HP) : 5. Alamat Waris :

6. Jumlah Anak (Dalam Tanggungan) : orang. Lelaki : orang. Perempuan : orang.

Nama Anak Tahun Lahir Jantina
a.
b.
c.
d.
(Nota: Sekiranya ruangan ini tidak mencukupi, sila tulis & catatkan di halaman belakang borang ini)

Tarikh : Tandatangan Pemohon :

D. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT.

1. Dicadang oleh : No. Ahli :
2. Disokong oleh : No. Ahli :
3. Keputusan oleh Jawatankuasa Cawangan : * DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

Tarikh :
Tandatangan Yang Dipertua Cawangan
* Potong Yang Tidak Berkenaan.