No.

Siri : PPM-9A/2023/05/102

PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

SENARAI SEMAK PENCALONAN

BORANG PENCALONAN 2022 BAGI PENGURNIAAN
BINTANG & PINGAT PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA
TAHUN 2023

Arahan:
Tandakan  bagi lampiran dokumen sokongan yang telah disediakan.

BIL PERKARA STATUS

1 Dua (2) Borang PPM-9A (Cetakan depan belakang)

Jawatankuasa Kecil Anugerah PPM berhak menolak pencalonan

sekiranya Borang PPM-9A tidak dicetak pada halaman depan dan
belakang.

2 Satu (1) salinan Kad Pengenalan (berwarna)


3 Satu (1) salinan Kad Keahlian (berwarna)

4 Satu (1) salinan Tauliah Pemimpin atau Pesuruhjaya yang dikeluarkan
oleh Ibu Pejabat, Persekutuan Pengakap Malaysia, atau Surat/Sijil
Lantikan (bagi ahli Majlis Pengakap Negara/Negeri/Daerah)


Nota:
Bagi pencalonan yang melibatkan bukan ahli, hanya dokumen Kad Pengenalan sahaja yang diperlukan.
 BORANG PPM-9A
No. Siri : PPM-9A/2023/05/102

SULIT

PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

BORANG PENCALONAN 2022 BAGI PENGURNIAAN

BINTANG & PINGAT PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA
TAHUN 2023

DIISI OLEH PPM NEGERI

NAMA NEGERI DAERAH PPM CALON NAMA DAN NO. BINTANG/PINGAT YANG
KUMPULAN DICADANGKAN

PANDUAN PENTING

1. Pencalonan hendaklah menggunakan BORANG PPM-9A yang asal dan bernombor siri.

2. Calon mestilah Warganegara Malaysia dan tiada sebarang rekod jenayah.

3. Borang diisi dengan betul dan lengkap. Pastikan calon BELUM PERNAH menerima
Bintang/Pingat yang dicadangkan. Jika calon pernah menerima Bintang/Pingat PPM sebelum
ini, calon hanya boleh dicalonkan semula setelah genap 4 tahun.

4. Pencadang hendaklah mengisi asas pencalonan, menandatangani, dan meletak cap asli pada
borang tersebut.

5. Sertakan salinan semua dokumen sokongan yang diperlukan dalam Senarai Semak
Pencalonan yang dilampirkan.

6. Borang pencalonan hendaklah mendapat pengesahan daripada Ketua Pesuruhjaya Pengakap

Negeri yang akan diserahkan kepada Ibu Pejabat PPM.

5. Borang Pencalonan yang tidak lengkap, tidak tepat, tidak memenuhi syarat, dan lewat
diterima oleh Ibu Pejabat Persekutuan Pengakap Malaysia akan ditolak.

Pencalonan Bintang & Pingat PPM 2023 Muka surat 1 daripada 6

 Gambar
Saiz
Pasport
Terkini

A. BUTIR PERIBADI
1. Nama Penuh: (Huruf besar seperti dalam Kad Pengenalan)

2. Gelaran: *Tun / Tan Sri / Puan Sri / Dato’ / Dato’ Seri / Datin Seri / Datuk / Datin

3. No. Kad Pengenalan: 4. No. Kad Keahlian:

(Lampirkan Salinan Kad Pengenalan dan Kad Keahlian)
5. Tarikh Lahir: Umur: Jantina:
……../……../…….. ……….. tahun *Lelaki / Perempuan
6. Taraf Perkahwinan: *Bujang / Berkahwin / Duda / Janda
7. Alamat Kediaman:

Poskod: Bandar: Negeri:

8. No. Tel. Bimbit: 9. No. Tel. Rumah:
10. Alamat Emel:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
B. MAKLUMAT KERJAYA
a) Jika masih berkhidmat
11. Majikan: *Kerajaan Persekutuan/Kerajaan Negeri/GLC/Swasta/NGO/Sendiri
12. Nama Jabatan/GLC/Firma/Syarikat:

13. Jawatan:
14. Alamat Pejabat:

Poskod: Bandar: Negeri:

Pencalonan Bintang & Pingat PPM 2023 Muka surat 2 daripada 6

 15. No. Tel. Pejabat:
b) Jika pesara
16. Majikan Terakhir: *Kerajaan Persekutuan/Kerajaan Negeri/GLC/Swasta/NGO/Sendiri
17. Jawatan Terakhir:
18. Lama Berkhidmat: ………… tahun

C. PERKHIDMATAN DALAM PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

19. Jawatan Tertinggi Pengakap Disandang Sekarang:

20. Peringkat: (Tandakan / pada petak yang berkenaan di bawah)

PPM Ibu Pejabat Negeri: Daerah: Kumpulan:
(Nyatakan Negeri) (Nyatakan Daerah) (Nyatakan No. dan Nama)

21. Alamat Kumpulan:

Poskod: Bandar: Negeri:

22. Jumlah Tempoh Perkhidmatan dalam Persekutuan Pengakap Malaysia: tahun

…………
(sebagai Penolong Pemimpin ke atas)

BIL. JAWATAN PERINGKAT TAHUN JUMLAH

(IBU PEJABAT / NEGERI / PERKHIDMATAN TAHUN
DAERAH / KUMPULAN)
DARI HINGGA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Pencalonan Bintang & Pingat PPM 2023 Muka surat 3 daripada 6

 D. PERKHIDMATAN DALAM PERTUBUHAN SUKARELA LAIN (Jika berkenaan)

BIL. PERTUBUHAN JAWATAN PERINGKAT DARI HINGGA

(DUNIA / NEGARA / TAHUN TAHUN
NEGERI / DAERAH / DLL)

1.

2.

3.

4.

E. KURNIAAN BINTANG/PINGAT OLEH KERAJAAN ATAU PERTUBUHAN (Jika berkenaan)

BIL. NAMA BINTANG/PINGAT/ANUGERAH PERINGKAT NEGARA / NEGERI / TAHUN

LUAR NEGARA / PERTUBUHAN TERIMA
1.

2.

3.

4.

5.

F. ANUGERAH BINTANG/PINGAT YANG TELAH DITERIMA DARIPADA PERSEKUTUAN

PENGAKAP MALAYSIA

BIL. NAMA BINTANG/PINGAT TAHUN DIANUGERAH

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Pencalonan Bintang & Pingat PPM 2023 Muka surat 4 daripada 6

 8.
G. BINTANG/PINGAT YANG DICADANGKAN

Hendaklah ditandakan  SATU sahaja dalam petak berkenaan mengikut kriteria dan syarat
pencalonan. Sila pastikan Pingat yang dicadangkan belum pernah diterima oleh calon.

1. PINGAT PERKHIDMATAN GEMILANG - PPG

2. PINGAT PERKHIDMATAN CEMERLANG - PPC

3. PINGAT PERKHIDMATAN SETIA - PPS

4 . PINGAT PERKHIDMATAN BAIK - PPB

H. ASAS PENCALONAN
Hendaklah dinyatakan dalam bentuk penerangan ringkas atau nota tambahan (jika perlu) oleh
Pesuruhjaya Daerah.

Tarikh: _____________ Tandatangan Pencadang:

Nama Penuh Pencadang:
Jawatan dalam PPM:
Cap Rasmi:

Pencalonan Bintang & Pingat PPM 2023 Muka surat 5 daripada 6

 I. PERAKUAN KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP NEGARA/KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP
NEGERI (bagi calon Pemimpin beruniform)
PENGERUSI MAJLIS PENGAKAP NEGERI/DAERAH (bagi calon bukan beruniform)

Tarikh: ____________ Tandatangan:

Nama Penuh:
Jawatan dalam PPM:
Cap Rasmi:

J. ULASAN DAN KEPUTUSAN JAWATANKUASA KECIL ANUGERAH PPM

Diluluskan

Ditangguhkan alasan:

Ditolak alasan:

Tarikh: Tandatangan:
Nama Penuh:
Pengerusi Jawatankuasa Kecil Anugerah PPM

Cap Rasmi:

Pencalonan Bintang & Pingat PPM 2023 Muka surat 6 daripada 6

 BORANG PENCALONAN 2022
BAGI PENGURNIAAN BINTANG DAN PINGAT
PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

TAHUN 2023 LAMPIRAN

DOKUMEN PENGENALAN

SALINAN KAD PENGENALAN

Salinan Kad Pengenalan (Depan) Salinan Kad Pengenalan (Belakang)

SALINAN KAD KEAHLIAN